Патологическая анатомия является составной частью патологии - науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и состояний.
В истории развития патологической анатомии выделяют четыре основных периода: анатомический (с древности до начала XIX века), микроскопический (с первой трети XIX века до 50-х годов XX века), ультрамикроскопический (после 50-х годов XIX века); современный, четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.
Возможность изучения патологических изменений органов человеческого тела появилась в XV-XVII веках благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительную роль в создании метода анатомического исследования, описании строения всех важнейших органов и их взаиморасположения сыграли в середине XVI века работы А.Везалия, Г.Фаллопия, Р.Коломбо и Б.Евстахия.
Анатомические исследования второй половины XVI - начала XVII веков не только укрепили позиции анатомии, но и способствовали появлению интереса к анатомии у врачей. Значительное влияние на развитие анатомии в этот период оказали философ Ф.Бэкон и анатом У.Гарвей.
В 1676 г. Т.Боне сделал первую попытку на значительном материале (3000 вскрытий) показать существование связи между обнаруженными при этом морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни.
В XVII веке в Европе появились богатейшие анатомические музеи (Лейден), в которых были широко представлены патолого-анатомические препараты.
Важнейшим событием в истории патологической анатомии, определившим ее выделение в самостоятельную науку, стал выход в свет в 1761 г. основного труда Дж.Б.Морганьи "О местоположении и причинах болезней, выявленных анатомом".
На рубеже XVIII и XIX веков во Франции Ж.Корвизар, Р.Ла-эннек, Г.Дюпюитрен, К Лобштейн, Ж.Буйо, Ж.Крювелье широко внедрили патологическую анатомию в клиническую практику; М.К.Биша указал дальнейший путь ее развития - изучение повреждений на тканевом уровне. Ученик М.К.Биша Ф.Бруссе создал учение, которое отвергало существование болезней, не имеющих материального субстрата. Ж.Крювелье выпустил в 1829-1835 гг. первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
В середине XIX века наибольшее влияние на развитие этой отрасли медицины оказали труды К.Рокитанского, в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях. В 1844 г. К.Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К.Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность.
Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось создание в 1855 г. Р.Вирховым теории клеточной патологии.
В России первые попытки организации прозекторского дела относятся к XVIII веку. Они связаны главным образом с деятельностью видных организаторов здравоохранения - И.Фишера и П.З.Кондоиди. Эти попытки не дали ощутимых результатов в связи с низким уровнем развития российской медицины и состоянием медицинского образования, хотя уже в то время проводились отдельные вскрытия с контрольно-диагностическими и исследовательскими целями.
Становление патологической анатомии как научной дисциплины началось лишь в первой четверти XIX века и совпало по времени с улучшением преподавания нормальной анатомии в университетах. Одним из первых анатомов, обращавших внимание студентов на патологические изменения органов во время вскрытия, был Е.О.Мухин.
Впервые вопрос о необходимости включения патологической анатомии в число обязательных предметов преподавания на медицинском факультете Московского университета был поставлен в 1805 г. М.Я.Мудровым в письме к попечителю университета М.Н.Муравьеву. По предложению Ю.Х Лодера, преподавание патологической анатомии в виде курса при кафедре нормальной анатомии было отражено в университетском уставе 1835 г. В соответствии с этим уставом преподавание самостоятельного курса патологической анатомии было начато в 1837 г. проф. Л.С.Севруком на кафедре нормальной анатомии. Профессора Г.И.Сокольский и А.И.Овер начали использовать новейшие патолого-анатомические сведения в преподавании терапевтических дисциплин, а Ф.И.Иноземцев и А.И.Поль - при чтении лекций по курсу хирургии.
В 1841 г. в связи с созданием нового медицинского факультета в Киеве Н.И.Пирогов поставил вопрос о необходимости открытия кафедры для преподавания патологии в Университете Св. Владимира. В соответствии с уставом этого университета (1842) было предусмотрено открытие кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, которая начала функционировать в 1845 г.: ее возглавил ученик Н.И.Пирогова Н.И.Козлов.
7 декабря 1845 г. было принято "Дополнительное постановление о медицинском факультете Императорского Московского университета", которое предусматривало создание кафедры патологической анатомии и патологической физиологии. В 1846 г. профессором этой кафедры был назначен Ю.Дитрих - адъюнкт факультетской терапевтической клиники, которой заведовал А.И.Овер. После смерти Ю.Дитриха в конкурсе на замещение вакантной должности приняли участие четыре адъюнкта терапевтических клиник Московского университета - Самсон фон Гим-мельштерн, Н.С.Топоров, А.И.Полунин и К.Я.Млодзиевский. В мае 1849 г. профессором кафедры патологической анатомии и патологической физиологии был избран А.И.Полунин - адъюнкт госпитальной терапевтической клиники И.В.Варвинского.
Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный.
Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей, касающихся работы того или иного органа, системы при различных заболеваниях.
Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия - это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, непосредственно служит клинической практике, с другой - это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины - общей и частной патологии человека.
Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням, закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями в частные проявления различных болезней и основываясь на этих частностях, общая патология одновременно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни.
В результате прогресса медико-биологических дисциплин (физиология, биохимия, генетика, иммунология) и сближения с ними классической морфологии стало очевидным существование единого материального субстрата проявлений жизнедеятельности, включающего весь диапазон уровней организации - от молекулярного до организменного, и никакие, даже ничтожные функциональные нарушения не могут возникнуть и исчезнуть, не отразившись в соответствующих структурных изменениях на молекулярном или ультраструктурном уровне. Таким образом, дальнейший прогресс общей патологии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или их группы, так как общая патология сегодня представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.
Каждая из современных медицинских и медико-биологических дисциплин вносит свою лепту в построение теории медицины. Биохимия, эндокринология и фармакология раскрывают тонкие механизмы процессов жизнедеятельности на молекулярном уровне; в патологоанатомических исследованиях законы общей патологии получают морфологическую интерпретацию; патологическая физиология дает их функциональную характеристику; микробиология и вирусология являются важнейшими источниками разработки этиологического и иммунологического аспектов общей патологии; генетика раскрывает секреты индивидуальности реакций организма и принципы их внутриклеточного регулирования; клиническая медицина завершает оформление законов общей патологии человека на основе собственного богатейшего опыта и окончательной оценки получаемых экспериментальных данных под углом зрения психологических, социальных и других факторов. Итак, общая патология подразумевает такой подход к оценке наблюдаемых явлений, который характеризуется их широким медико-биологическим анализом.
Для современного этапа развития медицины характерно то, что дисциплины, ранее бывшие преимущественно или даже исключительно экспериментальными (генетика, иммунология, биохимия, эндокринология, патологическая физиология и др.), становятся в равной мере и клиническими.
Таким образом, современная общая патология включает: - обобщение фактических данных, полученных с помощью методов исследования, используемых в различных медико-биологических дисциплинах;
Изучение типовых патологических процессов;
Разработку проблем этиологии, патогенеза, морфогенеза болезней человека;
Развитие философско-методологических аспектов биологии и медицины (проблемы целесообразности, соотношения структуры и функции, части и целого, внутреннего и внешнего, социального и биологического, детерминизма, целостности организма, нервизма и др.) на основе осмысления всей совокупности фактов, полученных в различных областях медицины; - формирование теории медицины вообще и учения о болезни в частности.
Быстрое развитие клинической физиологии, клинической морфологии, клинической иммунологии, клинической биохимии и фармакологии, медицинской генетики, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии и др. чрезвычайно обогатило наши знания о фактических деталях и общих закономерностях развития болезней человека. Все более широкое использование неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопические методы и др.) позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что по существу открывает пути развития прижизненной патологической анатомии - клинической морфологии, которой посвящен курс частной патологической анатомии.
Сфера применения морфологического анализа в клинике постоянно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совершенствованием методических возможностей морфологии. Совершенствование медицинских инструментов привело к тому, что практически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совершенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопические исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследования и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания. Используя материал биопсии, патологоанатом решает и многие теоретические вопросы патологии. Поэтому биоптат становится основным объектом исследования при решении практических и теоретических вопросов патологической анатомии.
Методические возможности современной морфологии удовлетворяют стремления патологоанатома ко все возрастающей точности морфологического анализа нарушенных процессов жизнедеятельности и все более полной и точной функциональной оценке структурных изменений. Современные методические возможности морфологии огромны. Они позволяют изучать патологические процессы и болезни на уровне организма, системы, органа, ткани, клетки, клеточной органеллы и макромолекулы. Это макроскопические и светооптические (микроскопические), электронно-микроскопические, цито- и гистохимические, имму-ногистохимические и авторадиографические методы. Наблюдается тенденция к комплексированию ряда традиционных методов морфологического исследования, в результате чего возникли электронно-микроскопическая гистохимия, электронно-микроскопическая иммуноцитохимия, электронно-микроскопическая авторадиография, существенно расширившие возможности патологоанатома в диагностике и познании сущности болезней.
Наряду с качественной оценкой наблюдаемых процессов и явлений появилась возможность количественной оцен-к и при использовании новейших методов морфологического анализа. Морфомстрия дала в руки исследователей возможности применения электронной техники и математики для суждения о достоверности результатов и правомочности трактовки выявленных закономерностей.
С помощью современных методов исследования патологоанатом может обнаружить не только морфологические изменения, свойственные развернутой картине того или иного заболевания, но и начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов [Саркисов Д.С., 1988]. Следовательно, начальные изменения (доклинический период болезни) опережают их ранние клинические проявления (клинический период болезни). Поэтому главным ориентиром в диагностике начальных стадий развития заболевания служат морфологические изменения клеток и тканей.
Патологическая анатомия, располагая современными техническими и методическими возможностями, призвана решать задачи как клинико-диагностического, так и научно-исследовательского характера.
Вырастает значение экспериментального направления, когда ответы на сложные вопросы этиологии и патогенеза заболеваний ищут и клиницист, и патолог. Эксперимент используется прежде всего для моделирования патологических процессов и болезней, с его помощью разрабатываются и испытываются новые методы лечения. Однако морфологические данные, полученные в экспериментальной модели болезни, должны быть соотнесены с подобными данными при той же болезни у человека.
Несмотря на то что в последние годы во всех странах число вскрытий неуклонно снижается, патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного познания болезни. С его помощью осуществляется экспертиза правильности диагноза и лечения, устанавливаются причины смерти. В связи с этим вскрытие трупа как завершающий этап диагностики необходимо не только клиницисту и патологоанатому, но и медицинскому статистику и организатору здравоохранения. Этот метод является базой научных исследований, преподавания фундаментальных и прикладных медицинских дисциплин, школой врача любой специальности. Анализ результатов вскрытия играет важную роль в решении ряда крупных научно-практических проблем, например проблемы изменчивости, или патоморфоза, болезней. Значение этой проблемы постоянно возрастает, так как все чаще и чаще перед клиницистом и патологоанатомом встает вопрос: где кончается патоморфоз и где начинается патология терапии?
Лекция 1. Патологическая анатомия
1. Задачи патологической анатомии
4. Смерть и посмертные изменения, причины смерти, танатогенез, смерть клиническая и биологическая
5. Трупные изменения, их отличия от прижизненных патологических процессов и значение для диагностики болезни
1. Задачи паталогической анатомии
Патологическая анатомия – наука о возникновении и развитии морфологических изменений в больном организме. Она зародилась в эпоху, когда исследование болезненно измененных органов проводилось невооруженным глазом, т. е. тем же методом, каким пользуется анатомия, изучающая строение здорового организма.
Патологическая анатомия – одна из важнейших дисциплин в системе ветеринарного образования, в научной и практической деятельности врача. Она изучает структурные, т. е. материальные основы болезни. Она опирается на данные общей биологии, биохимии, анатомии, гистологии, физиологии и других наук, которые изучают общие закономерности жизни, обмен веществ, строение и функциональные отправления здорового организма человека и животных во взаимодействии его со внешней средой.
Без знания того, какие морфологические изменения в организме животного вызывает болезнь, невозможно правильное представление о ее сущности и механизме развития, диагностике и лечении.
Изучение структурных основ болезни проводится в тесной связи с клиническими ее проявлениями. Клинико-анатомическое направление – отличительная черта отечественной патанатомии.
Изучение структурных основ болезни проводится на разных уровнях:
· организменный уровень позволяет выявить болезнь целостного организма в ее проявлениях, во взаимосвязи всех его органов и систем. С этого уровня начинается изучение больного животного в клиниках, трупа – в секционном зале или скотомогильнике;
· системный уровень изучает какую-либо систему органов и тканей (пищеварительная система и т. д.);
· органный уровень позволяет определять изменения органов и тканей, видимых простым глазом или под микроскопом;
· тканевый и клеточный уровни – это уровни изучения измененных тканей, клеток и межклеточного вещества с помощью микроскопа;
· субклеточный уровень позволяет наблюдать с помощью электронного микроскопа изменения ультраструктуры клеток и межклеточного вещества, которые в большинстве случаев являлись первыми морфологическими проявлениями болезни;
· молекулярный уровень изучения болезни возможен при использовании комплексных методов исследований с привлечением электронной микроскопии, цитохимии, радиоавтографии, иммуногистохимии.
Распознавание морфологических изменений на органном и тканевом уровнях очень трудно в начале болезни, когда эти изменения бывают незначительными. Это связано с тем, что болезнь началась с изменения субклеточных структур.
Эти уровни исследования дают возможность рассматривать структурные и функциональные нарушения в их неразрывном диалектическом единстве.
2. Объекты исследования и методы патологической анатомии
Патологическая анатомия занимается изучением структурных нарушений, возникших на самых начальных стадиях болезни, в ходе ее развития, вплоть до конечных и необратимых состояний или выздоровления. Это морфогенез болезни.
Патологическая анатомия изучает отклонения от обычного течения болезни, осложнения и исходы болезни, обязательно раскрывает причины, этиологию, патогенез.
Изучение этиологии, патогенеза, клиники, морфологии болезни позволяет применить научно-обоснованные меры лечения и профилактики болезни.
Результаты наблюдений в клинике, исследований патофизиологии и патологической анатомии показали, что здоровый организм животного обладает способностью сохранять постоянство состава внутренней среды, устойчивое равновесие в ответ на внешние факторы – гомеостаз.
При болезни гомеостаз нарушается, жизнедеятельность протекает иначе, чем в здоровом организме, что и проявляется характерными для каждой болезни структурными и функциональными нарушениями. Болезнь – это жизнь организма в изменившихся условиях как внешней, так и внутренней среды.
Патологическая анатомия изучает также изменения в организме. Под влиянием лекарств они могут быть положительными и отрицательными, вызывая побочные явления. Это патология терапии.
Итак, патологическая анатомия охватывает большой круг вопросов. Она ставит перед собой задачу дать четкое представление о материальной сущности болезни.
Патологическая анатомия стремится использовать новые, более тонкие структурные уровни и наиболее полную функциональную оценку измененной структуры на равных уровнях ее организации.
Патологическая анатомия получает материал о структурных нарушениях при болезнях с помощью вскрытия трупов, хирургических операций, биопсии и экспериментов. Кроме того, в ветеринарной практике с диагностической или научной целью проводят вынужденный убой животных в разные сроки заболевания, что дает возможность изучить развитие патологических процессов и болезни на различных стадиях. Большая возможность патологоанатомического обследования многочисленных туш и органов представляется на мясокомбинатах при забое животных.
В клинической и патоморфологической практике определенное значение имеют биопсии, т. е. прижизненное взятие кусочков тканей и органов, проводимое с научной и диагностической целью.
Особенно важным для выяснения патогенеза и морфогенеза болезней является воспроизведение их в эксперименте. Экспериментальный метод дает возможность создавать модели болезни для точного и детального их изучения, а также для испытания эффективности лечебных и профилактических препаратов.
Возможности патологической анатомии значительно расширились с применением многочисленных гистологических, гистохимических, авторадиографических, люминисцентных методов и т. д.
Исходя из задач, патологическая анатомия ставится в особое положение: с одной стороны, это теория ветеринарии, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, служит клинической практике; с другой – это клиническая морфология для установления диагноза, служащая теории ветеринарии.
3. Краткая история развития патанатомии
Развитие патологической анатомии как науки неразрывно связано со вскрытием трупов человека и животных. Согласно литературным источникам во II столетии н. э. римский врач Гален вскрывал трупы животных, изучая на них анатомию, физиологию, и описал некоторые патолого-анатомические изменения. В Средние века из-за религиозных воззрений вскрытия трупов людей были запрещены, что несколько приостановило развитие патологической анатомии как науки.
В XVI в. в ряде стран Западной Европы врачам вновь было предоставлено право осуществлять вскрытия трупов людей. Данное обстоятельство способствовало дальнейшему совершенствованию знаний в области анатомии и накоплению патолого-анатомических материалов при различных болезнях.
В середине XVIII в. вышла в свет книга итальянского врача Морганьи «О локализации и причинах болезней, выявленных анатомом», где были систематизированы разрозненные патолого-анатомические данные своих предшественников и обобщен собственный опыт. В книге дано описание изменений в органах при различных заболеваниях, что облегчало их диагностику и способствовало пропаганде роли патолого-анатомического исследования в установлении диагноза.
В первой половине XIX в. в патологии господствовало гуморальное направление, сторонники которого видели сущность болезни в изменении крови и соков организма. Считалось, что сначала происходит качественное нарушение крови и соков с последующим отклонением «болезнетворной материи» в органах. Это учение основывалось на фантастических представлениях.
Развитие оптической техники, нормальной анатомии и гистологии создало предпосылки для возникновения и развития клеточной теории (Вирхов Р.,1958). Патологические изменения, наблюдаемые при том или ином заболевании, по Вирхову, – это простая сумма болезненного состояния самих клеток. В этом заключается метафизический характер учения Вирхова Р., так как ему было чуждо представление о целостности организма и его взаимосвязи с окружающей средой. Однако учение Вирхова послужило стимулом для глубокого научного изучения болезней путем патолого-анатомического, гистологического, клинического и экспериментального исследования.
Во второй половине XIX и начале ХХ вв. в Германии работали крупные патологоанатомы Кип, Иост, авторы фундаментальных руководств по патолого-анатомической анатомии. Немецкие патологоанатомы вели большие исследования по инфекционной анемии лошадей, туберкулезу, ящуру, чуме свиней и т. д.
Начало развития отечественной ветеринарной патологической анатомии относится к середине XIX в. Первые ветеринарные патологоанатомы были профессорами ветеринарного отделения Петербургской медико-хирургической академии И. И. Равич и А. А. Раевский.
С конца XIX столетия отечественная патанатомия получила свое дальнейшее развитие в стенах Казанского ветеринарного института, где с 1899 г. заведовал кафедрой профессор К. Г. Боль. Его перу принадлежит большое количество работ по вопросам общей и частной патологической анатомии.
Проведенные отечественными учеными исследования представляют большое научно-практическое значение. Выполнен ряд важных исследований в области изучения теоретических и практических вопросов патологии сельскохозяйственных и промысловых животных. Эти работы внесли ценный вклад в развитие ветеринарной науки и животноводства.
4. Смерть и посмертные изменения
Смерть – необратимое прекращение жизненных функций организма. Это неизбежное завершение жизни, которое возникает в результате болезней или насильственного воздействия.
Процесс умирания называется агонией. В зависимости от причины агония может быть очень кратко выраженной или иметь продолжительность до нескольких часов.
Различают смерть клиническую и биологическую . Условно моментом клинической смерти считают прекращение сердечной деятельности. Но после этого другие органы и ткани с различной продолжительностью еще сохраняют жизнедеятельность: продолжается перистальтика кишечника, секреция желез, сохраняется возбудимость мышц. После прекращения всех жизненных функций организма наступает смерть биологическая. Возникают посмертные изменения. Изучение этих изменений важно для понимания механизма смерти при различных заболеваниях.
Для практической деятельности большое значение имеют отличия морфологических изменений, возникших прижизненно и посмертно. Это способствует установлению правильного диагноза, а также важно для судебно-ветеринарной экспертизы.
5. Трупные изменения
· Охлаждение трупа. В зависимости от условий по истечению различных сроков температура трупа выравнивается с температурой внешней среды. При 18–20° тепла охлаждение трупа происходит каждый час на один градус.
· Трупное окоченение. Через 2–4 ч (иногда раньше) после клинической смерти гладкие и поперечно-полосатые мышцы несколько сокращаются и становятся плотными. Процесс начинается с челюстных мышц, затем распространяется на шею, передние конечности, грудь, брюхо и задние конечности. Наибольшая степень окоченения наблюдается через 24 ч и сохраняется 1–2 суток. Затем окоченение исчезает в той же последовательности, как и возникает. Окоченение сердечной мышцы происходит через 1–2 ч после смерти.
Механизм трупного окоченения еще недостаточно изучен. Но точно установлено значение двух факторов. При посмертном распаде гликогена образуется большое количество молочной кислоты, которая изменяет химизм мышечного волокна и способствует окоченению. Уменьшается количество аденозинтрифосфорной кислоты, а это обусловливает утрату эластических свойств мышц.
· Трупные пятна возникают вследствие изменений в состоянии крови и ее перераспределения после смерти. В результате посмертного сокращения артерий значительное количество крови переходит в вены, скапливается в полостях правого желудочка и предсердий. Происходит посмертное свертывание крови, но иногда она остается жидкой (в зависимости от причины смерти). При смерти от асфиксии кровь не свертывается. В развитии трупных пятен имеется две стадии.
Первая стадия – образование трупных гипостазов, которые возникают через 3–5 ч после смерти. Кровь в силу тяжести перемещается в нижележащие части тела и просачивается через сосуды и капилляры. Образуются пятна, видимые в подкожной клетчатке после снятия кожи, во внутренних органах – при вскрытии.
Вторая стадия – гипостатическая имбибиция (пропитывание).
При этом межтканевая жидкость и лимфа проникают внутрь сосудов, происходит разжижение крови и усиливается гемолиз. Разведенная кровь снова просачивается из сосудов сначала на нижнюю сторону трупа, а затем повсеместно. Пятна имеют неотчетливые очертания, а при разрезе вытекает не кровь, а сукровичная тканевая жидкость (отличие от кровоизлияний).
· Трупное разложение и гниение. В омертвевших органах и тканях развиваются аутолитические процессы, называемые разложением и обусловленные действием собственных ферментов умершего организма. Происходит распад (или расплавление) тканей. Наиболее рано и интенсивно указанные процессы развиваются в органах, богатых протеолитическими ферментами (желудок, поджелудочная железа, печень).
К разложению затем присоединяется гниение трупа, вызванное действием микроорганизмов, которые и при жизни постоянно присутствуют в теле, особенно в кишечнике.
Гниение раньше всего происходит в органах пищеварения, но затем распространяется и на весь организм. При гнилостном процессе образуются различные газы, главным образом сероводород, возникает очень неприятный запах. Сероводород при взаимодействии с гемоглобином образует сернистое железо. Появляется грязно-зеленоватая окраска трупных пятен. Мягкие ткани опухают, размягчаются и превращаются в серо-зеленую массу, нередко пронизанную пузырьками газа (трупная эмфизема).
Гнилостные процессы развиваются быстрее при более высокой температуре и более высокой влажности окружающей среды.
Из книги Акушерство и гинекология: конспект лекций автора А. А. ИльинЛекция № 1. Анатомия и физиология женских половых органов 1. Анатомия женских половых органов Половые органы женщины принято разделять на наружные и внутренние. Наружные половые органы – это лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная
Из книги История медицины: конспект лекций автора Е. В. Бачило6. Патологическая анатомия в России Развитие патологической анатомии в России происходило непосредственно в связи с клиниками. Регулярно проводились вскрытия трупов умерших в госпиталях. Вскрытия в России начали проводить официально и регулярно еще в первой половине
Из книги Патологическая анатомия: конспект лекций автора Марина Александровна КолесниковаЛЕКЦИЯ № 1. Патологическая анатомия Патологическая анатомия изучает структурные изменения, возникающие в организме больного. Она делится на теоретическую и практическую. Структура патологической анатомии: общая часть, частная патологическая анатомия и клиническая
Из книги Стоматология: конспект лекций автора Д. Н. Орлов1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия остеомиелита В 1880 г. Луи Пастер из гноя больной остеомиелитом выделил микроб и назвал его стафилококком. Впоследствии было установлено, что любой микроорганизм может вызывать остеомиелит, однако его основным
Из книги История медицины автора Е. В. Бачило47. Патологическая анатомия в России Развитие патологической анатомии в России происходило непосредственно в связи с клиниками. Регулярно проводились вскрытия трупов умерших в госпиталях. Вскрытия в России начали проводить официально и регулярно еще в первой половине
Из книги Стоматология автора Д. Н. Орлов36. Этиология, патогенез и патологическая анатомия остеомиелита Любой микроорганизм может вызывать остеомиелит, однако его основным возбудителем является золотистый стафилококк. Однако с середины 70-х гг. ХХ в. возросла роль грамотрицательных бактерий, в частности
Из книги Заболевания крови автора М. В. ДроздоваПатологическая анатомия Морфологической единицей лимфогранулематоза является гранулема полиморфно клеточного характера. В образовании данного вида гранулемы принимают участие ряд клеток, таких как лимфоидные, ретикулярные, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические
Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. ГетьманЛЕКЦИЯ № 5 Топографическая анатомия и оперативная хирургия области головы Область головы представляет интерес для специалистов разного профиля: общих хирургов, травматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, косметологов,
Из книги Психиатрия. Руководство для врачей автора Борис Дмитриевич ЦыганковЛЕКЦИЯ № 6 Топографическая анатомия и оперативная хирургия области
Из книги Онанизм у мужчины и женщины автора Людвиг Яковлевич ЯкобзонЛЕКЦИЯ № 7 Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию,
Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович БоровскийЛЕКЦИЯ № 10 Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов таза Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его часть, которая называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костями, а также крестцом
Из книги автораЛЕКЦИЯ № 11 Топографическая анатомия и гнойная хирургия Гнойно-септические заболевания или осложнения наблюдаются примерно у трети общего хирургического контингента больных, ни один практикующий врач не может избежать встречи с гнойными заболеваниями и их
Из книги автораЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе связан с двумя факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражения нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимся после получения известия о наличии
Из книги автораЭтиопатогенез, патологическая анатомия Единой причины возникновения нервной анорексии и булимии не установлено. В этиопатогенезе заболевания принимают участие различные факторы. Большую роль играет предиспозиция личности (преморбидные акцентуации), семейные
Из книги автора11. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 11.1. Возможные патологоанатомические изменения у мужчин О патологоанатомических изменениях половых органов у мужчин, как последствии онанизма, может идти речь постольку, поскольку вызванные онанизмом воспалительные процессы в
Из книги автора6.4. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ В клиническом течении кариеса различают два этапа: первый характеризуется изменением цвета и, видимо, неповрежденной поверхности эмали, второй - образованием дефекта тканей (кариозной полости).Второй этап нашел довольно полное
Патологическая анатомия составляет неотъемлемую часть теоретической и практической медицины и своими корнями уходит в глубокую древность. Как самостоятельная дисциплина она развивалась медленно в связи с тем, что вскрытие тел умерших долго было запрещено. Только в XVI веке начали накапливать материалы по патологической анатомии болезней, полученные при вскрытии трупов.
Патологическая анатомия является составной частью патологии — науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и состояний.
В истории развития патологической анатомии выделяют четыре основных периода: анатомический (с древности до начала XIX века), микроскопический (с первой трети XIX века до 50-х годов XX века), ультрамикроскопический (после 50-х годов XIX века); современный, четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.
Возникновение патологической анатомии
Начало становления патологической анатомии справедливо относят к 16 веку, когда начали исследовать, а точнее — активно выявлять и описывать «органические повреждения животного тела», а в медицинской литературе появились первые «замечания об анатомии больных органов».
Количество и качество таких «замечаний» возрастали по мере увеличения числа вскрытий, проводившихся с демонстрационными и исследовательскими целями, по мере становления и развития новой анатомии. В сочинениях Б. де Карпи и А. Беневьени, А. Везалия и Г. Фаллония, Р. Коломбо, Б. Евстахия и других анатомов 16 - первой половины 17 веков можно встретить описания обнаруженных ими при вскрытиях патоморфологических находок. Это, по-видимому, и дало основание отечественным исследователям, занимавшимся изучением истории патологической анатомии, связывать ее зарождение не столько с появлением новой анатомии и бурным развитием методологии и методов морфологических исследований, сколько с деятельностью анатомов 16-17 веков по выявлению и описанию отдельных «органических повреждений животного тела». С такой позицией нельзя согласиться, поскольку именно методология и метод морфологических исследований, разработанные основоположниками новой анатомии, послужили фундаментом, на котором постепенно строилось здание анатомии патологической.
Во-первых, основоположниками новой анатомии были установлены границы нормального строения частей человеческого тела, без точного знания которых выявление и изучение морфологических изменений были бы невозможны в принципе. Во-вторых, именно с деятельностью анатомов 16-17 веков, занимавшихся изучением не только строения, но и «предназначения» органов и частей человеческого тела, связано обоснование положения о неразрывной связи структуры и функции - положения, во многом предопределившего постепенное обращение врачей к исследованию клинико-анатомических корреляций, спровоцировавшего их на поиск и установление связи между наблюдаемыми в клинике отклонениями в «отправлении» органов и обнаруживаемыми на вскрытиях морфологическими изменениями. Наконец, в-третьих, именно в недрах новой анатомии были разработаны основные правила проведения аутопсий и заложены основы секционного метода исследования.
По-видимому, А. Беневьени следует считать автором первого труда, специально посвященного описанию патоморфологических находок, обнаруженных им при вскрытия (A- Benevieni. De abditis nanniellis as miranlis morborum et sarationum causis,-Flor., 1507).. В труде А. Беневьени описано 170 таких находок, а также содержатся «некоторые важные замечания о желчных камнях, о нарыве брыжейки (mesenterium), о скире желудка, о полипах и проч.»
Что же касается патоморфологических находок анатомов 16-17 веков, то они, по меткому выражению И. П. Франка, много сделавшего для пропаганды и развития патологической анатомии, представляли собой почти исключительно «собрания курьезов», которые в самом лучшем случае могли служить «лишь простым дивертисментом для праздной публики».
С оценкой И. П. Франка трудно спорить. Возникновение и начальные этапы развития новой анатомии не были непосредственно связаны с запросами и потребностями практической медицины. Она возникала как результат стремления человека Возрождения познать строение человеческого тела и взаимодействие его частей, внутреннюю организацию существа, созданного по образу и подобию Божию, раскрыть великую тайну подлинной гармонии, существующей благодаря божественному вдохновению Творца.
Гармония строения и движения человеческого тела стала для человека Возрождения эталоном прекрасного. Не случайно революцию в анатомии подготовили не столько врачи, сколько живописцы и скульпторы, более чем за столетие до Везалия порвавшие с традициями плоскостного, статичного изображения человека, чтобы показать его в жизни, в движении, в радости или в страдании.
О познании премудрости Создателя как о стимуле и одновременно важнейшей задаче новой анатомии писали многие анатомы вплоть до конца 18 века. «Различные исследования тела, о гармонии которого мы постоянно возвещаем и которое самому человеку совершенно неизвестно, - писал А. Везалий в предисловии к „Эпитоме", - пишутся нами, чтобы рассмотреть по божественному вдохновению соединения не органов, а соединения неизмеримых деяний Творца, назначению которых мы удивляемся» (Везалий А. Эпитоме -M., 1974,-C.22.).
Конечно, основоположники новой анатомии и их последователи, как правило, совмещавшие анатомические занятия с практической врачебной деятельностью, сознавали важность знания «строения и предназначения частей человеческого тела» для медицины. Но в условиях господства в патологии умозрительных теорий эти знания не могли быть востребованы и овладеть массовым врачебным сознанием. Поэтому встречавшиеся различные отклонения в строении органов и частей тела обращали на себя внимание первых «испытателей человеческой натуры» в самую последнюю очередь, и они фиксировали в своих трудах главным образом те из них, которые поражали воображение: уродливые сращения костей после переломов, грубые деформации суставов, огромные камни в полых органах, значительных размеров опухоли и кисты.
Не случайно Ф. Бэкон указывал на недостаточное внимание врачей к патоморфологическим находкам, призывая их к тщательному изучению, анализу и обобщению обнаруживаемых при вскрытиях «следов и отпечатков болезней» и «причиненных этими болезнями повреждений», поскольку «действительным виновником заболевания может быть не «humores», а «само строение какого-либо органа». «А ведь до сих пор,- писал Ф. Бэкон в 1623 году,- все это разнообразие явлений рассматривается в анатомических исследованиях от случая к случаю, либо вообще обходится молчанием» (Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук// Бэкон Ф. Соч. в 2-х томах.-T.I.- M., 1977.-С.306.).
Но у анатомов, особенно 16 столетия, не было не только мотива, но и реальной возможности для того, чтобы фиксировать и описывать действительно значимые для практической медицины патоморфологические феномены. Это было связано в первую очередь с особенностями использовавшегося ими трупного материала, которым служили преимущественно тела казненных преступников или, как справедливо указывал У. Гарвей, «трупы, принадлежавшие людям здоровым».
Обнаруживаемые на вскрытиях отклонения в строении важнейших органов и частей тела продолжали служить предметом развлечения «праздной публики», пополняя различные кунсткамеры, до тех пор, пока вскрытия не стали предприниматься по инициативе врачей и профессоров практической медицины специально с целями выявления и изучения «органических повреждений», пока объектом исследований не стали трупы людей, умерших от болезней, а не на виселице или под топором палача. Изначальная убежденность врачей-интернистов в том, что болезнь приводит к различным изменениям внутренней среды организма, побудила их воспользоваться достижениями анатомии для того, чтобы попытаться установить причины смерти конкретных больных и определить, какие повреждения внутренних органов и частей тела вызывает та или иная болезнь.
И хотя вплоть до конца 18 столетия немногие врачи смогли перешагнуть через корпоративное пренебрежение к занятиям «рукодеятельными искусствами» и отважились с секционным ножом в руках «рыться в госпитальных трупах, и...поучительным образом обрабатывать останки болезней и смерти...» (ЦИАМ. - Ф.459. - Оп.1.-Д.2648.-Л.41об.) , уже первые серии вскрытий умерших от болезней принесли немало важных открытий, главным из которых стало обнаружение взаимосвязи клинических симптомов, наблюдавшихся при жизни больного и найденных при вскрытии «органических повреждений».
В отечественном историко-медицинской литературе высказывается мнение, что идея корреляции между симптомами заболеваний и морфологическими изменениями органов впервые обнаруживается в знаменитом труде «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis» («О местоположении и причине болезней, выявленных анатомом», 1761) падуанского профессора Дж. Б. Морганьи . Однако сохранившиеся документальные источники свидетельствуют о том, что эта идея уже на рубеже первой и второй половины 17 столетия не только существовала, но и активно разрабатывалась. «В моей медицинской анатомии,- писал, например, У. Гарвей декану медицинского факультета и профессору анатомии Парижского университета Ж. Риолану (младшему),-я излагаю на основании многочисленных вскрытий трупов лиц, умерших от серьезных и страшных болезней, какие изменения претерпевают внутренние органы в отношении объема, структуры, консистенции, формы и других свойств сравнительно с их естественными свойствами и признаками, и к каким разнообразным и замечательным недугам ведут эти изменения. Ибо как рассечение здоровых и нормальных тел содействует успехам философии и здравой физиологии, так изучение больных и худосочных субъектов содействует философской патологии».
В 17 столетии У. Гарвей был далеко не единственным врачом, стремившимся выявить связь клинических симптомов различных болезней с обнаруживаемыми на вскрытиях морфологическими изменениями. Н. Ван-Тульп описал клинико-морфологическую картину пузырного заноса и рака мочевого пузыря, распознанного при жизни больного на
основании обнаружения пузырно-ректального свища, Я. Вепфер установил взаимосвязь разрывов аневризм мелких артерий мозга с клинической картиной «апоплексического удара», Ф. Глиссон описал изменения костей при рахите, Ф. де ла Боэ (Сильвиус) и Р. Мортон в результате многочисленных вскрытий умерших от чахотки выявили бугорковые обсеменения легких. Наконец, в 1676 году вышла в свет работа швейцарского врача Т. Боне «Sepulchretum S. Anatomia practica ex cadaveribus morbo donatis» («Морг, или Практическаяанатомия на основании вскрытий трупов больных»), в которой были собраны и сопоставлены с данными историй болезней материалы более 3000 аутопсий, выполненных Т. Боне и его предшественниками.
Хотя автор самого обширного в отечественной литературе очерки истории патологической анатомии Ю. В. Гулькевич лал резко негативную оценку труду Т. Боне, выход в свет «Sepulchretum...» следует считать рубежным событием в истории становления патологической анатомии. Именно труд Т. Боне оказался первым в истории медицины произведением, в котором на значительном материале обосновывалась связь между симптомами болезней и обнаруживаемыми при вскрытиях морфологическими изменениями, и более того, высказывалось обычно связываемое с именем Дж. Б. Морганьи положение о существовании «места болезни» в теле человека. «Поражения, свойственные любому телу,-писал Т. Боне, подводя итоги своих исследований,- определяют если не причину, то по крайней мере местоположение болезни и, возможно, ее природу»".
Казалось бы, Т. Боне сделал все: наличие клинико-морфологических корреляций было не только прослежено им на большом числе наблюдений, но и подкреплено идеей о существовании в человеческом теле «места болезни». Более того, в приведенном выше тексте читается высказанная в форме предположения мысль о первичности морфологического поражения по отношению к наблюдаемым врачом внешним проявлениям болезни- симптомам заболевания. Это предположение никак не обосновывалось и вряд ли было замечено современниками. Но оно свидетельствует о неудовлетворенности мыслящего и широко образованного морфолога и врача традиционными представлениями о сущности и развитии болезни и как бы выражает сомнение в непогрешимости сложившихся веками догматов врачебного мышления.
Врач же мыслил категориями конкретных заболеваний, которые, как и сегодня, нужно было диагностировать и эффективно лечить. При этом единственным инструментом врачебного анализа, или, выражаясь современным языком, знаковыми факторами, служили обнаруживаемые врачом на основании опроса и осмотри больного симптомы заболевания. Отдельные наиболее значимые и яркие симптомы или комбинация (комплекс, совокупность) наиболее часто встречающихся вместе симптомов рассматривались как самостоятельные нозологические формы. Нозологические системы служили своеобразными матрицами, на которые накладывались обнаруживаемые симптомы, что соответствовало установлению диагноза.
«Клинический врач, - писал профессор госпитальной терапевтической клиники Московского университета И. В. Варвинский, характеризуя алгоритм диагностического поиска врачей 17-18 веков,- ...исследовав больного, соединив припадки в целое, ищет в нозологической системе форму, подобную наблюдаемой; если находит ее, распознавание болезни (diagnosis morbi) кончено; если не находит, то составляет новую форму болезни. Чем врач внимательнее к явлениям, им наблюдаемым, чем глубже он следит за изменениями, совершающимися в больном организме, тем чаще ему не удается найти в системе форму, совершенно соответствующую им наблюдаемой, тем чаше он бывает вынужден вставлять в систему новые формы болезней».
При таком подходе к выделению нозологических форм данные, получаемые в результате патоморфологических исследований, представляли для врачей информацию второстепенного значения. Для того чтобы «объединить в болезнь» очередную сравнительно часто встречающуюся «группу припадков», знания морфологических изменений не требовалось. Вскрытия умерших, хотя и предпринимались с целью установления причины смерти, не служили средством проверки правильности поставленного при жизни диагноза. Задача состояла в выявлении масштабов повреждений, причиненных уже известным (диагностированным при жизни) заболеванием, а также в поиске и обнаружении повреждений, связанных с клиническими симптомами, на основании которых этот диагноз был поставлен. При этом ни в случае, если таких повреждений обнаружить не удавалось, ни в случае, если выявлялись морфологические изменения, которые никак нельзя было связать с патогномоничными для данного заболевания симптомами, пересмотра прижизненно установленного диагноза, как и внесения в «нозологическую систему» новой «формы болезни», не проводилось. Отсутствие повреждений объяснялось функциональным («динамическим») характером заболевания; обнаружение повреждений, не соответствующих основной симптоматике заболевания, которым страдал умерший,-либо следствием посмертных изменений, либо развитием осложнений, либо не объяснялось вовсе.
Вплоть до начала 19 столетия в массовом врачебном сознании патоморфологические изменения не носили знакового характера, не рассматривались как знаки болезни. Результаты, полученные в ходе вскрытий, в лучшем случае могли заставить внести некоторые коррективы в существовавшие теоретические объяснения происхождения отдельных «припадков», как это, например, произошло в случае с «апоплексией». До публикации Я. Вепфера господствовала точка зрения, что «апоплексический удар» развивается вследствие скопления вязкой слизи в сосудах мозга. Я. Вепфер, как уже говорилось, на основании результатов вскрытий показал, что причиной «удара» послужило кровоизлияние в мозг, вызванное разрывом аневризм мелких артерий, что потребовало от врачей поиска и построения новых умозрительных концепций причин возникновения этого заболевания. Впервые вопрос о том, что знаками болезней являются не клинические симптомы, а лежащие в их основе морфологические повреждения и что при выделении «форм болезней» необходимо в первую очередь учитывать морфологические данные, был поставлен Дж. Б. Морганьи.
Дж. Б. Морганьи - хрестоматийная личность: его имя можно найти в любом учебнике по истории медицины и патологической анатомии, его приоритет основоположника патологической анатомии признан всеми.
На Дж. Б. Морганьи как на высший авторитет в вопросах «анатомии больного организма» ссылались М. Биша, Ж. Корвизар, Р. Лаэннек. К. Рокитанский считал «Dc sedibus et causis morborum...» не только «на все века образцом... в выборе материала, богатства и порядка изложения», но и «примером методы и оригинальности».
Благодаря Дж. Б. Морганьи, указывал Р. Вирхов, появилась «новая наука, позднее названная патологическая анатомия», ставшая «основой патологии вообще, а медицина поднялась в ранг естественной науки»; «...только после Морганьи,-утверждал Р. Вирхов,- клиника достигла истинного значения. Можно с уверенностью сказать, что только благодаря Морганьи догматизм старых школ был наконец сломлен. С этого началась новая медицина».
«С публикацией «De sedibus et causis morborum...»,-пишет современный историк патологии Э. Лош,- ... патология как наука вступила в период нового и бурною развития». Не менее комплиментарно оценивали вклад Дж. Б. Морганьи в развитие медицины и другие авторы. Вместе с тем даже из сочинений самых авторитетных, самых маститых историков медицины и патологов непросто понять, в чем конкретно состоял совершенный Дж. Б. Морганьи переворот в медицине, и в частности в патологии, какие принципиально новые идеи были положены им в основу анализа морфологического и клинического материала.
Подавляющее большинство исследователей указывали и указывают в связи с этим на то, что Дж. Б. Морганьи сформулировал и доказал положение о наличии корреляций между симптомами заболеваний и обнаруживаемыми на вскрытиях «органическими повреждениями» и представление о существовании в человеческом теле «места болезни». Но эти идеи сами по себе возникли и разрабатывались до Дж. Б. Морганьи: о наличии клинико-морфологических корреляций было известно по меньшей мере еще У. Гарвею, а мысль о существовании «места болезни» была высказана Т. Боне за шесть лет до рождения Дж. Б. Морганьи.
Чем же тогда отличается труд Дж. Б. Морганьи от «Sepul-chretum...» Т. Боне? Полнотой описания отдельных эпикризов и тщательностью их научной обработки? Но в этом случае, видимо, правильнее говорить о том, что огромный и прекрасно обработанный материал, изложенный в «De sedibus et causis morborum...», послужил окончательным доказательством наличия клинико-морфологических корреляций и существования «места болезни». Это огромная заслуга, но переворотом или методологическим прорывом ее не назовешь.
А между тем методологический прорыв был, и именно благодаря ему положения о клинико-морфологических корреляциях и о существовании «места болезни» стали в руках последователей Дж. Б. Морганьи мощным орудием пересмотра основ частной патологии и прежде всего нозологических систем, внедрения и разработки новых методов диагностики, именно благодаря ему впоследствии возникло клинико-анатомическое направление в медицине.
Патологическая анатомия и патология в первой половине 19 века
«De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis» Дж. Б. Морганьи получил широкий резонанс в медицинском мире. Следуя предложенному Дж. Б. Морганьи методологическому подходу, многие врачи уже в конце 18 столетия предприняли попытки пересмотреть существовавшие нозографии, исходя из того, что подлинными знаками болезней являются не симптомы заболевания, а обнаруживаемые на вскрытиях патоморфологические изменения. Однако очень скоро они столкнулись с двумя не
преодолимыми проблемами, которые несколько охладили пыл «неробких испытателей натуры», а скептиков заставили даже усомниться в справедливости и обоснованности идей Дж. Б. Морганьи.
Первая состояла в невозможности на основе выявляемой при вскрытии трупа статичной картины патоморфологнческих изменений объяснить все многообразие, а главное динамику развития наблюдаемых в клинике симптомов. Вторая — в отсутствии каких-либо строгих критериев, позволявших в каждом конкретном случае отделить специфичные для данного заболевания патоморфологические изменения от случайных или посмертных.
Решение этих проблем связано с блистательными открытиями, совершенными в начале 19 века французскими клиницистами и естествоиспытателями - М. Биша, Ж. Корвизаром, Р. Лаэннеком и др.
Во-первых, в результате проведения многочисленных вскрытий умерших в парижских госпиталях было пересмотрено прочно сложившееся представление о том, что с помощью патологической анатомии можно изучать лишь морфологическую картину смерти. На основании многочисленных наблюдений удалось разделить понятия «смерть» и «болезнь», которые ранее рассматривались как последовательные этапы единого процесса. Было обращено внимание, что смерть может наступить не только в результате развития болезни, но и от случайных, не связанных с болезнью причин, например от передозировки лекарств, и в этом случае обнаруживаемая на вскрытии картина морфологических повреждений отражает не терминальную стадию болезни, а какой-либо из предшествующих ей этапов, причем как прогрессивного, так и регрессивного развития патологического процесса. Это открытие позволило, что называется, «оживить» труп, сформулировать подход к изучению динамики морфологических изменений при различных заболеваниях и тем самым обеспечило возможность устанавливать соответствие морфологической и клинической картины болезней.
Во-вторых, благодаря возрожденной Ж. Корвизаром перкуссии и изобретенной Р. Лаэннеком аускультации врачи получили в свое распоряжение невиданную прежде возможность выявлять и исследовать динамику морфологических повреждений некоторых органов и частей тела еще при жизни больного.
В-третьих, представителями первого поколения французских клиницистов были установлены и подробно описаны основные посмертные процессы, происходящие в трупах, и тем самым созданы возможности для того, чтобы точно определять, какие повреждения, обнаруживаемые на вскрытии, произошли вследствие болезни, а какие -уже после смерти больного.
В-четвертых, и это уже заслуга главным образом М. Биша, было установлено, что органы и части человеческого тела при всей неповторимости их строения состоят из одних и тех же тканей, и что болезнь поражает, как правило, не весь орган, а только какую-либо из составляющих его тканей, и что болезненный процесс в той или иной ткани будет развиваться по одним и тем же принципам вне зависимости от того, составной частью какого органа эта ткань является. Эти три выдающихся открытия М. Биша дали колоссальный импульс развитию идей Дж. Б. Морганьи. Вскоре после «разделения», например, сердца на составлявшие его ткани были выделены в самостоятельные нозологические формы и подробно описаны эндокардиты и перикардиты, о чем в условиях спмптоматологического подхода к познанию болезней не могло быть и речи.
Прямым следствием этих выдающихся научных достижений стали классические клинико-анатомические исследования Р. Лаэннека в области изучения эмфиземы легких, бронхоэктазов, плевритов, туберкулеза легких, цирроза печени, а также ранние работы Ф. Бруссе, замахнувшегося на святая святых патологии 18 века - учение о лихорадках, традиционно считавшихся общими динамическими болезнями, к изучению которых анатомический метод исследования неприменим.
«Если исключить некоторые лихорадочные и нервные страдания, - писал, например, М. Биша, - то все остальное принадлежит к области патологической анатомии». Но его ученик Ф. Бруссе отважился с секционным ножом в руках отыскать морфологический субстрат лихорадок.
Первым объектом своего поиска он избрал так называемые эссенциальные, или «летучие», лихорадки, обратив внимание на одно ранее никем не замеченное противоречие: во всех без исключения нозографиях в названиях многих лихорадок фигурировали наименования различных органов и частей тела («кишечная лихорадка», «желудочная лихорадка», «мозговая лихорадка» и др.). Если лихорадка является «мозговой», рассуждал Ф. Бруссе, то она уже не может считаться эссенциальной, и наоборот, если лихорадка эссенциальная, то тогда ее нельзя называть «мозговой».
Пытаясь разобраться в этом противоречии и являясь последовательным сторонником идей М. Биша и анатомического подхода к познанию болезней, Ф. Бруссе поставил перед собой задачу установить, существуют ли какие-либо специфические повреждения в трупах лиц, страдавших при жизни разными видами лихорадок.
Справедливости ради следует заметить, что Ф. Бруссе был далеко не первым, кто пытался ответить на этот вопрос. Еще Дж. Б. Морганьи предпринял серию таких исследований, однако не смог обнаружить при вскрытии умерших от «жестоких лихорадок... чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести». «До такой степени это бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным»,- писал он в «De sedibus et causis morborum...».
Зная о неудачах, постигших Дж. Б. Морганьи и других своих предшественников, Ф. Бруссе не стал искать повреждений, масштаб которых соответствовал бы тяжести лихорадок, а, взяв на вооружение «тканевой принцип» М. Биша, сопоставлял с клинической картиной лихорадок любые, даже самые незначительные, морфологические отклонения, обнаруживаемые при вскрытиях. Полученные результаты превзошли все ожидания: удалось установить, что степень выраженности и особенности клинического течения лихорадок находятся в прямой зависимости не столько от масштаба повреждений, сколько от их локализации и, в частности, от того, какая ткань повреждена. Так, при вскрытии умерших от лихорадок, характеризовавшихся «сильным температурным скачком», «нарушением нервного функционирования», «расстройством секреции, а иногда и мышечными расстройствами», почти всегда обнаруживались «воспалительные повреждения тканей, богатых капиллярами» (легочная паренхима, мягкая мозговая оболочка); а повреждению «тонких мембран» («тканей, слабо пронизанных капиллярной сетью») соответствовала совершенно иная клиническая картина.
Это открытие, сделанное Ф. Бруссе в 1816 году, произвело большое впечатление на научный медицинский мир. О лихорадках начали говорить как о болезнях, сопровождающихся морфологическими повреждениями. Но Ф. Бруссе сразу же пошел дальше. Он напомнил своим коллегам, что еще в начале 18 века Г. Бургаве и Г. Шталь прямо указывали, что лихорадки - не заболевания, а знаки сопротивления болезни, знаки того, что организм, по словам Г. Шталя, «некую приносящую болезнь материю старается или излечить, или удалить».
Лихорадка, вторил Г. Шталю Г. Бургаве, - «недуг жизни, который пытается оттолкнуть смерть». Напомнил Ф. Бруссе и этимологию слова «лихорадка». Februe - ежегодный праздник культового очищения; februo (-atum, -are) - совершать очистительные обряды, ритуально отгонять от дома тени умерших. Проанализировав с этих позиций результаты своих клинико-анатомическмх наблюдений. Ф. Бруссе пришел к выводу, что лихорадки представляют собой генерализованную ответную реакцию на «воспалительное повреждение» различных тканей организма.
«Медицинской революцией», «самым значительным из того, что медицина испытала в новое время», назвал разработки и сделанные на их основании теоретические обобщения Ф. Бруссе знаменитый французский клиницист Ж.-Б. Буйо. И это была действительно почти революция. Казалось вот-вот и здание прежней патологии рухнет окончательно, однако, вопреки существующей традиции рассматривать историю медицины 18-20 вв. как непрерывный процесс поступательного развития, оно устояло.
Анализ учебников и руководств как по общей патологии, так и частной патологии и практической медицине первой половины 19 века показывает, что достижения патологической анатомии и результаты применения анатомического метода изучения заболеваний не заставили врачей и патологов отказаться ни от прежних взглядов на болезнь, ни от сложившихся подходов к их выделению.
Так, например, учебники А. Ф. Гекксра «Патология, или Наука о болезненном состоянии тела человеческого» (1811), И. Франка «Основание патологии по законам теории возбуждения» (1812), Г. В. Консбруха «Начальные основания патологии» (1817) и Ф. К. Гартмана «Общая патология» (1825) показывают, что общая патология сохранила неизменной и свою структуру, включавшую три основных раздела - этиология, симптоматология, нозология, и их содержание. При этом особенно показательным является факт сохранения в структуре общей патологии такого раздела, как симптоматология.
Если руководствоваться логикой современного врача, то признание патологами того факта, что знаками болезней являются не симптомы, а обнаруживаемые на вскрытии морфологические повреждения, должно было неминуемо привести к вытеснению из общей патологии этого раздела и замене его патологической анатомией. Но на деле этого не произошло. «Некоторые хотели,- прямо указывал Г. В. Консбрух,- причислить к Патологии Анатомию Патологическую, которая чрез трупоразъятия открывает знаки измененных или разрушенных органов». Однако, продолжал далее автор: «Патологическая Анатомия часто доставляет такие результаты, которые вовсе ни в какой, или по крайней мере в сомнительной связи находились с примеченной болезнью: а посему и не имеют они большой цены для Патологии, или еще в заблуждение вводят.»
В середине XIX века наибольшее влияние на развитие патологической анатомии оказали труды К. Рокитанского , в которых он не только представил изменения в органах на различных этапах развития заболеваний, но и уточнил описание патологических изменений при многих болезнях.
К. Рокитанский был последним представителем господствовавшей на протяжении веков теории гуморальной патологии человека, которая не имела научной основы.
В 1844 г. К. Рокитанский основал в Венском университете кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей. С именем К. Рокитанского связывают окончательное выделение патологической анатомии в самостоятельную научную дисциплину и врачебную специальность.
Р. Вирхов и реформа патологии второй половины 19 века
Переломным моментом в развитии патологической анатомии и всей медицины можно считать создание в 1855 г. немецким ученым Р. Вирховым (1821—1902) теории клеточной патологии.
Используя открытие Шлейденом и Шванном клеточного строения организмов, он показал, что материальным субстратом болезни являются клетки. Патологоанатомы и клиницисты всего мира увидели в клеточной теории патологии большой прогресс и широко использовали ее как научную и методологическую основу медицины. Однако одной клеточной патологией оказалось невозможным объяснить всю сложность патологических процессов, возникающих при болезни. Клеточной патологии стали противопоставлять учение о нейрогуморальных и гормональных регулирующих системах организма - так появилось функциональное направление в медицине . Однако оно не перечеркнуло роль клетки в патологии. В настоящее время к клетке, ее составным элементам (ультраструктурам) подходят как к интегральным составным частям целостного организма, находящимся под непрерывным влиянием и контролем его нейрогуморальных и гормональных систем.
В XX веке патологическая анатомия стала бурно развиваться, привлекая к решению своих задач биохимию и биофизику, иммунологию и генетику, молекулярную биологию, электронику и информатику. Во многих странах были созданы институты патологии, появились фундаментальные руководства и журналы по патологической анатомии; созданы Международное, Европейское и национальные научные общества патологоанатомов.
Развитие патологической анатомии в России
В нашей стране впервые вскрытия начали проводить с 1706 г., когда по указу Петра I были организованы медицинские госпитальные школы. Однако первым организаторам медицинской службы в России Н. Бидлоо, И. Фишеру, П. Кондоиди надо было преодолеть упорное сопротивление духовенства, всячески препятствовавшего проведению вскрытий.
Лишь после открытия в 1755 г. медицинского факультета в Московском университете вскрытия стали проводиться достаточно регулярно.
Первыми патологоанатомами были руководители клиник Ф. Ф. Керестури, Е. О. Мухин, Л. И. Овер и др.
В 1849 г. по инициативе терапевта профессора И. В. Варвинского на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России кафедра патологической анатомии. Руководителем этой кафедры стал его ученик А. И. Полунин (1820-1888), который является основоположником московской школы патологоанатомов и зачинателем клинико-анатомического направления в патологической анатомии.
За 140-летнее существование кафедры патологической анатомии Московского университета, а с 1930 г. — I Московского медицинского института прочно удерживается традиция: кафедральный жезл передается из рук учителя в руки ученика. Все семь заведующих кафедрой, являясь представителями одной школы, с 1849 г. до настоящего времени последовательно сменяли друг друга: А. И. Полунин, И. Ф. Клейн, М. Н. Никифоров, В. И. Кедровский, А. И. Абрикосов, А. И. Струков, В. В. Серов .
Особое место в московской школе патологоанатомов занимал М. Н. Никифоров (1858-1915), который руководил кафедрой патологической анатомии Московского университета с 1897 по 1915 г. Он не только выполнил ценные работы по патологической анатомии, но создал один из лучших учебников и подготовил большое число учеников, возглавивших впоследствии кафедры патологической анатомии в различных городах России.
Наиболее талантливым учеником М. Н. Никифорова был А. И. Абрикосов , возглавлявший кафедру патологической анатомии Московского университета с 1920 по 1952 г. и заложивший научные и организационные основы патологической анатомии в СССР. Его по праву считают основоположником советской патологической анатомии. А. И. Абрикосову принадлежат выдающиеся исследования, посвященные начальным проявлениям легочного туберкулеза, опухолям из миобласюв, патологии полости рта, патологии почек и многим другим вопросам.
Им написан учебник для студентов, выдержавший 9 изданий, создано многотомное руководство по патологической анатомии для врачей, подготовлено большое число учеников. А. И. Абрикосов был удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Государственной премии.
Яркими представителями московской школы патологоанатомов являются М. А. Скворцов (1876-1963), создавший патологическую анатомию болезней детского возраста, и И. В. Давыдовский (1887-1968), известный своими работами по вопросам обшей патологии, инфекционной патологии, геронтологии и боевой травме, исследованиями по философским основам биологии и медицины. По его инициативе патологическую анатомию стали преподавать но нозологическому принципу. И.В. Давыдовский был удостоен звания Героя Социалистического Труда и лауреата Ленинской премии. Среди сотрудников кафедры патологической анатомии I Московского медицинского института - учеников А. И. Абрикосова большой вклад в развитие патологической анатомии внесли С. С. Вайль (1898-1979), позднее работавший в Ленинграде, В. Т. Талалаев (1886-1947), Н. А. Краевский (1905-1985).
Кафедра патологической анатомии в Петербурге была создана в 1859 г. по инициативе Н. И. Пирогова. Здесь славу русской патологической анатомии создавали М. М. Руднев (1837-1878), Г. В. Шор (1872-1948), Н. Н. Аничков (1885-1964), М. Ф. Глазунов (1896-1967), Ф. Ф. Сысоев (1875-1930), В. Г. Гаршин (1877-1956), В. Д. Цинзерлинг (1891-1960). Они подготовили большое число учеников, многие из которых возглавляли кафедры в ленинградских медицинских институтах: А. Н. Чистович (1905-1970) - в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, М. А. Захарьевская (1889-1977) - в Ленинрадском медицинском институте имени И. П. Павлова, П. В. Сиповский (1906-1963) - в Государственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.
Во второй половине XIX-начале XX века открылись кафедры патологической анатомии в медицинских институтах Казани, Харькова, Киева, Томска, Одессы, Саратова, Перми и других городов. После Октябрьской революции кафедры патологической анатомии были созданы в медицинских институтах всех союзных и автономных республик, многих областных центров РСФСР. Здесь выросли школы патологоанатомов, представители которых развивали и продолжают развивать советскую патологическую анатомию: М. П. Миролюбов (1870-1947) и И. В. Торопцев в Томске, И. Ф. Пожариский (1875-1919) и Ш. И. Криницкий (1884-1961) в Ростове-на-Дону, Н. М. Любимов (1852-1906) и И. П. Васильев (1879-1949) в Казани, П. П. Заболотнов (1858-1935) и А. М. Антонов (1900-1983) в Саратове, П. А. Кучеренко (1882-1936) и M. X. Даль в Киеве, Н. Ф. Мельников-Разведенков (1886-1937) и Г. Л. Дерман (1890-1983) в Харькове и т.д.
В годы Советской власти патологоанатомы развернули научные исследования в различных разделах медицины, в частности инфекционных болезнях. Этими работами была оказана большая помощь советскому здравоохранению в ликвидации ряда инфекций (оспа, чума, сыпной тиф и др.). В последующем патологоанатомы разрабатывали и продолжают разрабатывать вопросы ранней диагностики опухолей, много внимания уделяют изучению сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, вопросам географической, краевой патологии. Успешно развивается экспериментальная патология.
В стране создана патологоанатомическая служба. В каждой больнице имеется патологоанатомическое отделение, возглавляемое заведующим - врачом-патологоанатомом. В крупных городах созданы центральные патологоанатомические лаборатории, организующие работу патологоанатомов. Все умершие в больницах или клиниках медицинских институтов подлежат патологоанатомическому вскрытию. Оно помогает установить правильность клинического диагноза, выявить дефекты в обследовании и лечении больною. Для обсуждения врачебных ошибок, выявляемых при патологоанатомическом вскрытии, и выработки мер по устранению недостатков в лечебной работе организуются клнико-анатомические конференции. Материалы патологоанатомических конференций обобщаются и способствуют повышению квалификации врачей как клиницистов, так и патологоанатомов.
6. Патологическая анатомия в России
Развитие патологической анатомии в России происходило непосредственно в связи с клиниками. Регулярно проводились вскрытия трупов умерших в госпиталях. Вскрытия в России начали проводить официально и регулярно еще в первой половине XVIII в. – это раньше, чем в других странах. В Московской медико-хирургической академии, Московском университете, Петербургской медико-хирургической академии преподавание патологической анатомии велось анатомами в курсе нормальной анатомии, а также клиницистами в курсах патологии и терапии. Надо отметить то, что русские врачи понимали большое значение патологической анатомии для клиники. И. В. Буяльский, И. Е. Дядьковский, Г. И. Сокольский, Н. И. Пирогов начали чтение специального курса лекций, которые были посвящены проблемам патологической анатомии. Чтение этих лекций происходило еще до создания специальных кафедр патологической анатомии.
Первым профессором патологической анатомии в московском университете стал А. И. Полунин (1820–1888). В своих работах А. И. Полунин отмечал значение нервной системы в различных патологических процессах, которые происходят в организме. Полунин критиковал целлюлярную теорию Вирхова, гуморальное учение Рокитанского. Он считал, что для организма человека одинаково большое значение имеют и твердые части, и соки, а также был уверен, что изменения, которые происходят в чем-то одном (твердой части или соке), влекут за собой изменения в другом. После того как Полунин возвратился из поездки по Западной Европе в 1845 г., он отмечал, что в некоторых странах (например, в Германии) клинические врачи уделяли недостаточное внимание патологической анатомии. А. И. Полунин писал: «Учащиеся не имеют права присутствовать при вскрытиях всех умерших в Charite. Самые вскрытия производятся большей частью небрежно, поверхностно. Вообще нельзя не упрекнуть клинических преподавателей берлинских в неизвинительном небрежении к патологической анатомии».
В Петербургской медико-хирургической академии в 1859 г. была организована самостоятельная кафедра патологической анатомии.
В Петербурге видным патологоанатомом был М. М. Руднев (1837–1878). Микроскоп стал для студентов академии чуть ли не повседневным прибором исследования – это заслуга М. М. Руднева. Он неоднократно отмечал большое значение патологической анатомии для клинических дисциплин, а также говорил о том, что студентам необходимо привить практические навыки. М. М. Руднев придавал большое значение нервной системе в патологических процессах. Руднев пользовался экспериментальными методами в своих исследованиях, которые он проводил в различных областях патологической анатомии. Он, так же как и Полунин, критиковал учение Вирхова: «Неверно, что вся сущность болезненных расстройств приписывалась изменению клеточных элементов, ибо болезни могут состоять в изменении как плотных, так и жидких частей тела».
Из книги История медицины: конспект лекций автора Е. В. Бачило6. Патологическая анатомия в России Развитие патологической анатомии в России происходило непосредственно в связи с клиниками. Регулярно проводились вскрытия трупов умерших в госпиталях. Вскрытия в России начали проводить официально и регулярно еще в первой половине
Из книги Патологическая анатомия: конспект лекций автора Марина Александровна КолесниковаЛЕКЦИЯ № 1. Патологическая анатомия Патологическая анатомия изучает структурные изменения, возникающие в организме больного. Она делится на теоретическую и практическую. Структура патологической анатомии: общая часть, частная патологическая анатомия и клиническая
Из книги Стоматология: конспект лекций автора Д. Н. Орлов1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия остеомиелита В 1880 г. Луи Пастер из гноя больной остеомиелитом выделил микроб и назвал его стафилококком. Впоследствии было установлено, что любой микроорганизм может вызывать остеомиелит, однако его основным
Из книги Стоматология автора Д. Н. Орлов36. Этиология, патогенез и патологическая анатомия остеомиелита Любой микроорганизм может вызывать остеомиелит, однако его основным возбудителем является золотистый стафилококк. Однако с середины 70-х гг. ХХ в. возросла роль грамотрицательных бактерий, в частности
Из книги Заболевания крови автора М. В. ДроздоваПатологическая анатомия Морфологической единицей лимфогранулематоза является гранулема полиморфно клеточного характера. В образовании данного вида гранулемы принимают участие ряд клеток, таких как лимфоидные, ретикулярные, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические
Из книги Психиатрия. Руководство для врачей автора Борис Дмитриевич ЦыганковЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе связан с двумя факторами: 1) общей интоксикацией и нарастанием поражения нейронов головного мозга; 2) психическим стрессом, развивающимся после получения известия о наличии
Из книги Онанизм у мужчины и женщины автора Людвиг Яковлевич ЯкобзонЭтиопатогенез, патологическая анатомия Единой причины возникновения нервной анорексии и булимии не установлено. В этиопатогенезе заболевания принимают участие различные факторы. Большую роль играет предиспозиция личности (преморбидные акцентуации), семейные
Из книги Общая патологическая анатомия: конспект лекций для вузов автора Г. П. Демкин11. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 11.1. Возможные патологоанатомические изменения у мужчин О патологоанатомических изменениях половых органов у мужчин, как последствии онанизма, может идти речь постольку, поскольку вызванные онанизмом воспалительные процессы в
Из книги Болезни печени автора Сергей Павлович ТрофимовЛекция 1. Патологическая анатомия 1. Задачи патологической анатомии 2. Объекты исследования и методы патологической анатомии 3. Краткая история развития патанатомии 4. Смерть и посмертные изменения, причины смерти, танатогенез, смерть клиническая и
Из книги Диагностика заболеваний по лицу автора Наталья ОльшевскаяАнатомия Печень - это самая крупная железа человека, мягкой консистенции, красно-бурого цвета.Масса печени в 1,5 кг, кроме того, благодаря наличию крови, еще примерно на 400 г больше. Масса печени взрослого человека составляет около 1/36 массы тела. У плода ее относительная
Из книги Плоскостопие. Самые эффективные методы лечения автора Александра ВасильеваАнатомия языка Язык – это мышечный орган, образованный преимущественно поперечнополосатой мышечной тканью, волокна которой собраны в переплетающиеся между собой пучки, располагающиеся в трех плоскостях. Эта особенность расположения волокон позволяет выполнять
Из книги Целебный топинамбур автора Николай Илларионович ДаниковАнатомия стопы Кости стопы состоят из трех отделов: предплюсны, плюсны и пальцев. Рис. 1. Кости стопы (вид сверху)Кости предплюсны объединяют семь коротких губчатых костей, расположенных в два ряда. Задний ряд образуется таранной и пяточной костями, а передний –
Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович БоровскийБеременность патологическая (осложненная) Если беременную по утрам мучает тошнота, ей можно рекомендовать выпить не спеша, небольшими глотками стакан топинамбурного сока, в котором растворены 2 ч. л. яблочного уксуса и мед по вкусу. У женщин, которые пьют этот
Из книги Красота и здоровье зубов. Белоснежная улыбка автора Юрий Константинов6.4. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ В клиническом течении кариеса различают два этапа: первый характеризуется изменением цвета и, видимо, неповрежденной поверхности эмали, второй - образованием дефекта тканей (кариозной полости).Второй этап нашел довольно полное
Из книги Гипотония автора Анастасия Геннадьевна КрасичковаПатологическая стираемость зубов Так называют состояние, когда чрезмерно убывает эмаль и дентин всех или отдельных зубов. Оно встречается у людей среднего возраста и настигает почти треть людей в возрасте 40–50 лет, причем у мужчин бывает чаще, чем у женщин. До 30 лет
Из книги автораПатологическая гипотония Согласно принятой классификации, патологической является гипотония, связанная с заболеваниями, при которых нарушается регуляция давления крови. Среди отклонений, приводящих к изменениям в гемодинамике, могут быть снижение энергии сердечного
Патологическая анатомия столь же древняя наука, как хирургия или терапия. Название «патологическая анатомия» утвердилось лишь с середины XVIII века. До этого долгое время она называлась «практической» или «медицинской» анатомией. Развитие патологической анатомии к середине ХХ века привело во многих странах к новому изменению ее названия на «клиническую патологию», что лучше отражает ее важную современную роль в прижизненной диагностике заболеваний, клинико-анатомическом анализе летальных исходов по материалам вскрытий и развитии теоретических основ медицины.
Историю патологической анатомии условно принято делить на четыре периода:
I период - «анатомический» или «макроскопический» (с древности и до началаXIXвека),
II период - «микроскопический» (с началаXIXвека до 50-х годовXXвека),
III период - «ультрамикроскопический» (с 50-х по 70-е годыXXвека),
IV период - современный, период «прижизненной патологической анатомии» или «патологической анатомии живого человека».
Многие века морфологические знания о болезнях не выделялись в самостоятельную медицинскую дисциплину.
Первый период истории развития патологической анатомии («анатомический» или «макроскопический») - наиболее длительный, неоднородный и противоречивый. Он изучен недостаточно, хотя имеется множество отрывочных сведений о хорошем знании нормальной и патологической анатомии жрецами и целителями различных древних цивилизаций (Древнего Египта, Малой Азии, Индии, Китая, Древней Греции и Рима и др.), а также учеными-медиками средневековья.
В античной Греции и Риме профессиональные медики появились с ХII века до н.э., в Римской империи медицина продолжала развиваться и был накоплен, позже частично утраченный, обширный материал по нормальной и патологической анатомии человека (известный благодаря трудам Аристотеля, Гиппократа и его последователей, позднее - Цельса и Галена), хотя термины «анатомия» или «патология» еще не употреблялись. Первым анатомом считается ученик Пифагора врач Алкмен из Кротона (500-й г. до н.э.), которому приписывают открытие зрительного нерва. Аристотель (род. в 384 г. до н.э.) впервые в античной медицине связал проявления болезней с поражением конкретных органов, открыл роль сердца.
С большой пользой для развития медицины, но в течение короткого исторического промежутка времени, проводились вскрытия учеными (Герафил, Эразистрат и др.) Александрийской школы (300-е г. н.э.). Получили мировую известность и были актуальными для многих поколений врачей в течение последующих 1000 лет труды медика и анатома Клавдия Галена (K . Halen ) (130 – 200 гг. н.э.), работавшего в крупнейшем в те годы в Средиземноморье «научном центре» - в Александрии (Египет) и написавшего первый известный учебник по анатомии человека на основании исследований трупов, главным образом, животных. С помощью экспериментов на животных Гален впервые установил роль центральной нервной системы, связь психической деятельности с головным мозгом. Он также описал виды воспаления, опухолей, морфологию многих заболеваний, обобщив знания медиков Греции и Рима.
Такого термина, как «патологическая анатомия» до середины ХVIII не существовало, морфологические знания о субстрате болезней были составной частью медицины (врачебной профессии) в целом или, в ХIII - XVIII веках в Европе - частью практической (медицинской) анатомии. Многие морфологические знания неоднократно утрачивались и вновь накапливались.
До начала ХIII века, в Европе вскрытия трупов были запрещены по религиозным соображениям (разрешались только вскрытия с целью бальзамирования трупов). Даже булла папы Бонифация VIII от 1300 г., запретившая расчленение трупов для дальних перевозок и похорон, была повсеместно неверно воспринята как наложившая запрет на проведение вскрытий и анатомических исследований. Некоторое время вскрытия проводились тайно, а ученые, которые их производили, подвергались преследованиям. Только через 250 лет, буллой папы Пия IV было рекомендовано проведение вскрытий для установления причин смерти.
В 1242 г. Королем Сицилии и Италии Фредериком II Школе медиков в Болонье (Италия) было даровано право на получение трупов двух казненных преступников в год для проведения вскрытий. В Англии с 1300 г. грамотой короля Генриха VIII ассоциации цирюльников и хирургов также было даровано право производства вскрытий четырех казненных преступников в год. Вскрытия трупов казненных разрешили проводить в Вене с 1403 г., в Праге - с 1600 г.
Таким образом, в средние века в Европе вскрытия были единичным и исключительными событиями. Препятствовало их распространению также и отсутствие стационарных лечебных учреждений (хотя первые больницы были организованы еще в античном мире). Профессор университета в Падуе Бертелеми Монтаньяно (B . Montagnana ) (род. в 1460 г.) стал широко известен тем, что произвел 14 вскрытий, что было чрезвычайно много для того времени.
Как видно, анатомический, или макроскопический период истории патологической анатомии объединяет самые разные эпохи, но патологическая анатомия, еще как составная часть анатомии и хирургии, стала интенсивно развиваться только в XV-XVII веках, благодаря возникновению научной биологии, анатомии и физиологии.
В XIV-XVI веках распространились анатомические исследования трупов, производимые многими Европейскими учеными-медиками и энциклопедистами эпохи Возрождения, начал формироваться современный научный подход к анатомии и патологии человека.
Так, например, Леонардо да Винчи (1452-1519) провел вскрытия более 30 трупов для изучения анатомии человека. Не только нормальную, но и патологическую анатомию развивали Везалий (1514-1564), крупнейший анатом, его ученики Евстахий, Фаллопий и Аранций.
Парацельс, профессор Базельского университета, хирурги А.Паре, В.Фабри, анатом У .Гарвей (предложивший термин «медицинская анатомия») и др. активно пропагандировали патологоанатомические исследования трупов. Проводили вскрытия, наливку сосудов разными материалами (красками, воском) изобретатели шприца Якобус Беренгарус (1470-1550) и Региньер де Грааф (1641-1673).
Ж.Фернель (J . Fernel ) (1497-1558) в своем труде «Патология» - первом руководстве с таким названием, обобщил материалы многих вскрытий, впервые описал аппендицит (еще не употребляя этого термина), сифилитическую аневризму аорты и др.
В XVII веке Карл Линней, Марчелло Мальпиги (открывший капилляры), Марк Северин (описавший доброкачественные и злокачественные опухоли), Сильвиус (описавший туберкулез легких), Яков Вепфер (впервые объяснивший связь апоплексического удара с кровоизлиянием в мозг), Глиссон и Уиллис (Вилизий) не только производили патологоанатомические вскрытия, но и указывали на их исключительную роль для выяснения причин смерти конкретных больных и развития медицины в целом. В XVII веке в Европе стали открываться музеи патологоанатомических препаратов.
Теофил Боне (Th.Bonet) (1620-1689), швейцарский врач, в 1676 г. одним из первых систематизировал результаты около 3000 вскрытий, описания которых он собрал в литературе начиная со времен Гиппократа, т.е. за 2000 лет, и показал существование связи между морфологическими изменениями органов и клиническими проявлениями болезней.
Большой вклад внес в становление научной нормальной и патологической анатомии голландский медик (анатом, хирург и судебный медик) Фредерик Рюйш (F.Ruysch) (1638-1731). Ф.Рюйш в гильдии хирургов Амстердама производил судебно-медицинские и патологоанатомические вскрытия, основал анатомический музей, по-видимому, один из первых в мире. Именно он представил свой анатомический музей Петру I, который во время пребывания в Голландии в 1689 г. даже ассистировал Рюйшу на вскрытиях.
К концу XVII – началу XVIII веков были накоплены обширные материалы результатов патологоанатомических вскрытий, однако обобщить их долгое время не удавалось.
Первый период развития патологической анатомии как науки фактически начался после издания в 1761 г. 5-и томного труда профессора университетов Болоньи и Падуи, ученика анатома и практикующего врача А. Вальсальвы -Джованни Морганьи (G . Morgagni , 1682-1771) «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом».
Дж.Морганьи впервые провел клинико-анатомические сопоставления по результатам 700 патологоанатомических вскрытий, представил патологоанатомические описания многих заболеваний, указал правильное место патологической анатомии среди клинических дисциплин.
Мари Биша (M . Bishot ) (1771-1802) и другие французкие клиницисты и естествоиспытатели XVIII века - Ж. Корвизар (возродивший метод перкуссии), Р. Лаэннек (изобретший аускультацию) внедрили патологическую анатомию в клиническую практику, предложили изучать повреждение на тканевом уровне, создали классификацию видов тканей (соединительная, мышечная, жировая, костная и др.). Ученик М.Биша - Ф.Бруссе создал учение, отвергающее существование болезней, не имеющих материального субстрата.
Жан Крювелье (J . Cruvellier ) (1771-1873), ученик Г. Дюпюитрена, первый профессор патологической анатомии Парижского университета, в 1829-1835 гг. создал и выпустил первый в мире цветной атлас по патологической анатомии.
Первый период завершился в 1842-1846 гг. с появлением многотомного «Руководства по частной патологической анатомии» основоположника гуморальной патологии чешского ученого, профессора патологической анатомии Венского университета Карла Рокитанского (K.Rokitansky, 1804-1878).
К. Рокитанский впервые систематизировал и изложил частную патологическую анатомию по органному принципу представил изменения в органах в соответствии с различными стадиями развития всех известных тогда важнейших заболеваний, впервые использовал методы статистики в патологической анатомии. Р.Вирхов назвал К. Рокитанского «Линнеем патологической анатомии».
К. Рокитанский был первым патологоанатомом, не занимавшимся непосредственно клинической деятельностью, активно пропагандировал преподавание патологической анатомии и способствовал открытию кафедр патологической анатомии в Европейских университетах. Однако в его руководстве хотя и были представлены единичные микроскопические (гистологические) описания, однако их роль была еще невелика.
К этому времени, однако, стало ясно, что при многих тяжелых нарушениях функции органов выявить их макроскопические (анатомические) изменения не удается. Именно этот факт лег впоследствии в основу ошибочного выделения «функциональных» болезней, как, якобы, не имеющих своего структурного выражения. Кроме того, К. Рокитанский объяснял происхождение и сущность патологических процессов с точки зрения гуморальных представлений - учения о «кразах» - дискразиях (поэтому К. Рокитанский считается основоположником «гуморальной» патологии ). Однако впоследствии он принял идеи целлюлярной патологии Р. Вирхова.
Второй период истории патологической анатомии («микроскопический») связан с именем основателя клеточной (целлюлярной) патологии профессора Берлинского университета Рудольфа Вирхова (R.Virchov, 1821-1902) и с изданием в 1858 г. его руководства«Целлюлярная патология». Этот период стал возможен благодаря изобретению микроскопа и утверждению в 1838-1839 гг. клеточной теории строения организмов Шлейдена (1804-1881) и Шванна (1810-1882).
Основная мысль труда Р. Вирхова «Целлюлярная патология» сводилась к тому, что вся патология есть патология клеток. Им впервые описаны и названы такие патологические процессы, как эмболия, лейкемия, амилоидоз и др.
Р. Вирхов - основатель кафедры и института патологии в Берлине, журнала по патологической анатомии («Вирховский архив»), создатель всемирно известного музея макропрепаратов (более 25.000 макропрепаратов). Целлюлярная патология, явившаяся в свое время наивысшим научным достижением медицины, имела, однако, серьезные недостатки, например, рассматривала клетки организма как независимые самостоятельные ячейки. Эта теория в последующем была значительно дополнена представлениями о гуморальных и нервных регуляторных процессах, межклеточном взаимодействии и др.
Изобретение электронного микроскопа позволило в 50-е годы ХХ века перейти к изучению патологических процессов на ультраструктурном уровне и положило начало третьему периоду развития патологической анатомии - «ультрамикроскопическому».
В дальнейшем к электронно-микроскопическому методу исследования добавились иммуноморфологический, радиографический и другие, что позволило изучать тончайшие внутриклеточные изменения, сблизило патологическую анатомию с молекулярной патологией, патологической физиологией и биохимией, генетикой и иммунологией, положило конец условному разделению болезней на «структурные» и «функциональные».
Начиная с 70-х - 80-х годов ХХ века большее значение приобрели прижизненные морфологические методы исследования органов, тканей и клеток. К концу третьего периода истории патологической анатомии исследования биопсийного материала стали преобладать над вскрытиями. Наступил четвертый период развития патологической анатомии - период «прижизненной патологической анатомии» или «патологической анатомии живого человека». Не случайно во многих странах термин «патологическая анатомия» уступил место названию «клиническая патология». Патологоанатомические исследования производятся с использованием широкого спектра морфологических и молекулярно-биологических методов исследования биопсийного материала, который может быть получен из любых органов и тканей, однократно или повторно, в ходе лечения заболевания. Перспективны тонкоигольные биопсии с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Однако, несмотря на развитие новых методов исследования, патологоанатомические вскрытия не утратили своего значения.
В клинике широкое развитие получили также иные методы прижизненных структурных исследований, основанные на других физических принципах - виды ядерно-магнитного резонанса, компьютерной томографии, ультрасонографии и др. По-видимому, дальнейшее развитие этих методов сблизит их с патологической анатомией (клинической патологией) и приведёт к возможности изучать молекулярные, субклеточные и клеточные изменения в живом организме без взятия биопсии и травмирования тканей.
Изложенная выше периодизация истории патологической анатомии впервые была предложена Р. Вирховым в его речи о макроскопическом и микроскопическом периодах развития патологической анатомии в 1895 г. («Морганьи и анатомическая мысль»). В дальнейшем многими отечественными авторами (А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, Д.С. Саркисов) такая периодизация была уточнена и продолжена до настоящего времени.
