Прочитайте: Анатомия застенных желез тонкого отдела кишечника. Топография, назначение, видовые особенности у домашних животных и птиц. Иннервация, кровоснабжение, отток лимфы. Анатомия изучает строение животных в 3 основных аспектах. б) История развития основных направлений медицинской науки и здравоохранения В промышленном масштабе используют 5 основных методов опреснения воды: дистилляции, вымораживания, обратного осмоса, электродиализа, ионного обмена. Вентиляция помещений. Кратность воздухообмена в детских коллективах. Воздухообмен, микроклимат, освещение основных помещений школ. Вопрос 2. Пирамидная и экстрапирамидная системы, их значение, центры и основные проводящие пути.

Сколько воздуха нужно человеку для нормального существования?

Вентиляция помещений обеспечивает своевременное удаление избытка углекислого газа, тепла, влаги, пыли, вредных веществ, в общем, результатов различных бытовых процессов и пребывания в помещении людей.

Виды вентиляции.

1) Естественная. Заключается в естественном воздухообмене между по­
мещением и внешней средой за счет разницы температур внутреннего и на­
ружного воздуха, ветра и тд.

Естественная вентиляция может быть:

Неорганизованная (путем фильтрации воздуха через щели)

Организованная (через открытые форточки, окна и тд) - проветри­вание.

2) Искусственная.

Приточная - искусственная подача наружного воздуха в поме­щение.

Вытяжная - искусственная вытяжка воздуха из помещения.

Приточно-вытяжная - искусственный приток и вытяжка. По­ступление воздуха происходит через приточную камеру, где он обогревается, фильтруется и удаляется через вентиляцию.

Общий принцип вентиляции заключается в том, что

В грязных помещениях должна преобладать вытяжка (чтобы исключить самопроизвольное поступление грязного воздуха в со­седние помещения)

В чистых помещениях должен преобладать приток (чтобы в них не поступал воздух из грязных помещений).

Как определить, сколько чистого воздуха должно поступать в помещение в час на одного человека, чтобы вентиляция была достаточной?

Количество воздуха, которое необходимо подать в помещение на одного человека в час называется объемом вентиляции.

Он может быть определен по влажности, температуре, но точнее всего определяется по углекислому газу.

Методика:

В воздухе содержится 0.4 %<■ углекислого газа. Как уже упоминалось, для помещений, требующих высокого уровня чистоты (палаты, операционные), допускается содержание углекислого газа в воздухе не более 0.7 /~ в обыч­ных помещениях допускается концентрация до 1 Л«.

При пребывании в помещении людей количество углекислого газа уве­личивается. Один человек вьщеляет приблизительно 22.6 л углекислого газа в час. Сколько же нужно подать воздуха на одного человека в час, чтобы эти 22.6 литра разбавить так, чтоб концентрация углекислого газа в воздухе по­мещения не превысила бы 0.7 %° или 1 /<.. ?

Каждый литр подаваемого в помещение воздуха содержит 0.4 %° углеки­слого газа, то есть каждый литр этого воздуха содержит 0.4 мл углекислого газа и таким образом может еще "принять" 0.3 мл (0.7 - 0.4) для чистых по­мещений (до 0.7 мл в литре или 0.7 /~) и 0.6 мл (1 - 0.4) для обычных по­мещений (до 1 мл в литре или 1 /~).

Так как каждый час 1 человек вьщеляет 22.6 л (22600 мл) углекислого газа, а каждый литр подаваемого воздуха может "принять" указанное выше число мл углекислого газа, то количество литров воздуха, которое необходи­мо подать в помещение на 1 человека в час составляет

Для чистых помещений (палаты, операционные) - 22600 / 0.3 = 75000 л = 75 м 3 . То есть, 75 м 3 воздуха на каждого человека в час долж­но поступить в помещение для того чтобы концентрация углекислого газа в нем не превысила 0.7%*

Для обычных помещений - 22600 / 0.6 = 37000 л = 37 м 3 . То есть, 37 м воздуха на каждого человека в час должно поступить в поме­щение, для того чтобы концентрация углекислого газа в нем не превысила.

Если в помещении находится не один человек, то указанные цифры ум­ножаются на количество человек.

Выше было подробно объяснено, как находится величина вентиляцион­ного объема прямо на конкретных цифрах, вообще же нетрудно догадаться, что общая формула выглядит следующим образом:

Ь = (К * М) / (Р - Р0 = (22.6 л * 14) / (Р - 0.4%.)

Ь - объем вентиляции (м)

К - количество углекислого газа, выдыхаемого человеком за час (л)

N - число людей в помещении

Р - максимально допустимое содержание углекислоты в помещении (/«)

По данной формуле мы рассчитываем необходимый объем подаваемого воздуха (необходимый объем вентиляции). Для того, чтобы рассчитать реаль­ный объем воздуха, который подается в помещение за час (реальный объем вентиляции) нужно в формулу вместо Р (ПДК углекислого газа - 1/Ц 0.7 У«) подставить реальную концентрацию углекислого газа в данном помеще­нии в промилях:

^ реальный-

- (22.6 л * 14) / ([С0 2 ] факт - 0.4 /~)

Ь реальный - реальный объем вентиляции

[ССЫфакт - фактическое содержание углекислого газа в помещении

Для определения" концентрации углекислого газа используют метод Суб-ботина-Нагорского (основан на снижении титра едкого Ва, наиболее точен), метод Реберга (также использование едкого Ва, экспресс-метод), метод Про­хорова, фотоколориметрический метод и др.

Другой количественной характеристикой вентиляции, непосредственно связанной с объемом вентиляции, является кратность вентиляции. Крат­ность вентиляции показывает сколько раз в час воздух в помещении полно­стью обменивается.

Кратность вентиляции - Объем попаваемого (извлекаемого 4) в чяг. возгсух я

Объем помещения.

Соответственно, чтобы рассчитать для данного помещения необходимую кратность вентиляции нужно в эту формулу в числителе подставить необ­ходимый объем вентиляции. А для того, чтобы узнать, какова реальная кратность вентиляции в помещении в формулу подставляют реальный объем вентиляции (расчет см. выше).

Кратность вентиляции может рассчитываться по притоку (кратность по притоку), тогда в формулу подставляется объем подаваемого в час воздуха и значение указывается со знаком (+), а может рассчитываться по вытяжке (кратность по вытяжке), тогда в формулу подставляется объем извлекаемого в час воздуха и значение указывается со знаком (-).

Например, если в операционной кратность вентиляции обозначается как +10, -8, то это означает, что каждый час в это помещение поступает десяти­кратный, а извлекается восьмикратный объем воздуха по отношению к объ­ему помещения.

Существует такое понятие как воздушный куб.

Воздушный куб - это необходимый на одного человека объем возду­ха.

Норма воздушного куба составляет 25-27 м. Но как было рассчитано выше на одного человека в час требуется подавать объем воздуха 37 м, то есть при данной норме воздушного куба (данном объеме помещения,) необхо­димая кратность воздухообмена составляет 1.5 (37 м / 25 м = 1.5).

Микроклимат больничных помещений.

Температурный режим.

Изменения температуры не должны превышать:

В направлении от внутренней до наружной стены - 2°С

В вертикальном направлении - 2.5°С на каждый метр высоты

В течение суток при центральном отоплении - 3°С

Относительная влажность воздуха должна составлять 30-60 %

Скорость движения воздуха - 0.2-0.4 м/с

6. Проблема внутрибольничных инфекций; мероприятия неспецифической профилактики, цель и содержание.

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ - любое клинически распознаваемое, вызванное микроорганизмами заболевание, возникающее у больных в результате пребывания в лечебно-профилактической организации или обращения в нее за медицинской помощью, а также возникшее у медицинского персонала в результате его профессиональной деятельности (Всемирная организация здравоохранения).

Неспецифическая профилактика.

Архитектурно-планировочные мероприятия

· Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

· изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;

· соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых” и “грязных” потоков;

· рациональное размещение отделений по этажам;

· правильное зонирование территории

Санитарно-технические мероприятия

· эффективная искусственная и естественная вентиляция;

· создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;

· правильная воздухоподача;

· кондиционирование, применение ламинарных установок;

· создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;

· соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия

· эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;

· контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;

· введение службы госпитальных эпидемиологов;

· лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;

· выявление бактерионосителей среди больных и персонала;

· соблюдение норм размещения больных;

· осмотр и допуск персонала к работе;

· рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего – антибиотиков;

· обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

· санитарно-просветительная работа среди больных.

Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия.

· применение химических дезинфектантов;

· применение физических методов дезинфекции;

· предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

· ультрафиолетовое бактерицидное облучение;

· камерная дезинфекция;

· паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;

· проведение дезинсекции и дератизации.

Воздушно-тепловой режим больниц. Компенсаторные возможности больного организма ограничены, чувствительность к неблагоприятным факторам внешней среды повышена. Следовательно, диапазон колебаний метеофакторов в больнице должен быть меньше, чем в любом помещении для здоровых людей.

Состояние теплового комфорта – это сочетание четырех физических факторов – температуры воздуха, влажности, скорости движения воздуха, температуры внутренних поверхностей помещения. Нормальные параметры микроклимата учитывают: возраст пациента, особенности теплообмена при различных заболеваниях, назначение помещения и климатические условия.

Температура воздуха важнейший фактор микроклимата, который определяет тепловое состояние организма. Принято считать, что оптимальная температура воздуха в палатах лечебно-профилактических учреждений должна быть несколько выше 20 о С, чем в жилых помещениях 18 о С (табл. 6.7).

1. Возрастные особенности детей определяют самые высокие нормы температуры в палатах недоношенных, новорожденных и грудных детей – 25 о С.

2. Особенности теплообмена больных с нарушениями функций щитовидной железы обусловливают высокую температуру в палатах для больных с гипотиреозом (24 о С). Напротив, температура в палатах для больных тиреотоксикозом должна быть 15 о С. Повышенное теплообразование у таких больных – это специфика тиреотоксикоза: синдром «простыни», таким больным всегда жарко.

3. Температура в залах лечебной физкультуры – 18 о С. Для сравнения: залы физкультуры в школе – 15-17 о С. Физическая деятельность сопровождается повышенным теплообразованием.

4. Иное функциональное назначение помещений: в операционных, ПИТах температура должна быть выше, чем в палатах – 22 о.

Составным элементом микроклимата помещений является влажность воздуха с диапазоном от 30 до 70%, а для лечебно-профилактических учреждений – 40-60%.

Движущийся воздух для организма является легким тактильным раздражителем, стимулирующим центры терморегуляции. Оптимальная подвижность воздуха в помещениях ЛПУ – 0,1-0,3 м/с.

Гигиенические требования к химическому и бактериологическому составу воздуха больниц

При длительном пребывании людей в помещении в воздухе накапливаются продукты жизнедеятельности организма (увеличивается концентрация углекислоты, количество пыли и микроорганизмов, снижается количество кислорода и т.д.). При этом у людей ухудшается самочувствие, снижается умственная и физическая работоспособность, ухудшаются координация движений и скорость реакции. Поэтому большое значение приобретают определение микроклиматических условий и расчеты необходимой вентиляции в данном помещении.

Основным критерием для оценки степени загрязнения воздуха в помещении и расчетов вентиляции является концентрация углекислоты в воздухе. Количество углекислоты (СО 2) в воздухе помещений увеличивается в результате дыхания людей, при процессах горения, брожения, гниения. Содержание СО 2 в атмосферном воздухе находится в пределах 0,04% (0,03-0,05%). Предельно допустимая концентрация СО 2 в жилых и общественных зданиях – не выше 0,1%.

В воздухе больниц содержатся химические вещества, которые аккумулируются в процессе работы медицинского персонала. Существуют гигиенические нормативы содержания этих веществ в воздухе больничных помещений – максимально допустимые концентрации (таблица 6.2).

Администрация лечебного учреждения организует контроль за микроклиматом и химическим загрязнением воздушной среды во всех помещениях периодически: 1-ая группа – помещения высокого риска – 1 раз в 3 месяца. 2-ая группа – помещения повышенного риска – 1 раз в 6 месяцев. 3-я группа – все остальные помещения и, прежде всего палаты – 1 раз в год.

Регистрируемое количество внутрибольничных заболеваний часто не отражает истинного положения дел из-за сокрытия случаев госпитальной инфекции, объективного состояния уровня здоровья медицинского персонала и его профессиональной профилактической подготовки, а также качества госпитальной среды.

Должное качество больничной среды обеспечивается оптимальным сочетанием объективных предпосылок, учитываемых при строительстве и реконструкции ЛПУ (санитарно-топографические, архитектурно-планировочные, санитарно-технические, медикотехнологические и др.), и социально-субъективных факторов (организация лечебно-диагностического процесса, условий пребывания больных, укомплектованность штата и квалификация медицинского персонала, объем и качество выполнения санитарноэпидемиологических требований и др.).

Гигиена ЛПУ (больничная гигиена) - отрасль гигиены, разрабатывающая гигиенические нормативы и требования к больничной среде обитания, направленные па обеспечение благоприятных условий для лечения больных и создание оптимальных условий труда медицинского персонала в ЛПУ.

6.1. Гигиенические требования к размещению больниц

Больницы подразделяются на республиканские, краевые, областные, городские, центральные, районные, сельские, участковые. По своему назначению они могут быть многопрофильными с различным числом специализированных отделений и специализированными (однопрофильные - инфекционные, туберкулезные, психиатрические, онкологические и др.). В 1968 г. выделены боль-

ницы скорой медицинской помощи. В России созданы крупные специализированные центры (онкологический, кардиологический, охраны здоровья матери и ребенка, педиатрической помощи и др.).

ЛПУ должны размещаться на территории жилых и зеленых массивов населенного пункта с учетом функционального зонирования, местных санитарно-топографических и климатических условий. Специализированные ЛПУ с длительным пребыванием больных, особым внутренним режимом и дополнительной площадью участка необходимо располагать в пригородных зеленых зонах с соблюдением разрыва не менее 500 м до территории жилой застройки. Участки ЛПУ должны быть удалены от железных дорог, аэропортов и автомагистралей на расстояния, допускаемые требованиями действующих для этих объектов нормативных документов. В жилой зоне населенного пункта ЛПУ должны располагаться не ближе 50 м от красной линии застройки. Размещение ЛПУ в санитарно-защитных зонах промышленных объектов, в первом поясе зоны санитарной охраны водоисточников, на загрязненных химическими и радиоактивными отходами территориях, на участках бывших кладбищ, свалок запрещается.

Прочитайте: A-адреномиметики. Фармакологические свойства. Показания к применению. Побочные эффекты. B-адреноблокаторы. Фармакологические свойства. Показания к применению. Побочные эффекты. B-адреномиметики. Фармакологические свойства. Показания к применению. Побочные эффекты. V. Основные формы психических расстройств и их судебно-психиатрическое значение. V2: Анатомо-физиологические особенности органов и систем, методы обследования.

Внутренняя среда помещений действует на организм комплексом факторов: тепловой, воздушный, световой, цветовой, акустический. Действуя в совокупности, эти факторы определяют самочувствие и работоспособность человека в закрытом помещении.

Тепловой фактор это совокупность четырех физических показателей: температура воздуха, влажность, скорость движения воздуха и температура внутренних поверхностей помещения (потолок, стены).

Воздушнаясреда помещений - это газовый и электрический состав воздуха, пыль (механические примеси), антропогенные химические вещества и микроорганизмы
Оптимизация микроклимата в больших помещениях способствует благоприятному течению и исходу болезни. Компенсаторные возможности больного ограничены, чувствительность к неблагоприятным факторам окружающей среды повышена.

Нормы микроклимата палат и других помещений больницы должны учитывать:
- возраст больного;

Особенности теплообмена больных с разными заболеваниями;

Функциональное назначение помещений;

Климатические особенности местности.

Температура в большинстве палат многопрофильных больниц- 20°; Возрастные особенности детей определяют самые высокие нормы температуры в палатах недоношенных, новорожденных и грудных детей -25°; Особенности теплообмена больных с нарушениями функций щитовидной железы обусловливают высокую температуру в палатах- для больных с гипотиреозом (24°). Напротив, температура в палатах для больных тиреотоксикозом должна быть 15°. Повышенное теплообразование у таких больных - это специфика тиреотоксикоза: синдром «простыни», таким больным всегда жарко; Температура в залах лечебной физкультуры - 18°.

Воздушная среда помещений: нормируется химический состав воздуха и бактериальное загрязнение.

Химический состав воздуха в помещении

Нормативы бактериальной обсемененности зависят от функционального назначения и класса чистоты помещений. Контролируют три вида санитарно­бактериологических показателей: до начала работы и во время работы.

Общее число микроорганизмов в 1 м Воздуха (КОЕ м )

Количество колоний Staphylococcus aureus в 1 м 3 воздуха

Количество плесневых и дрожжевых грибов в 1 дм воздуха

Отопление. В лечебных учреждениях холодный период года система отопления должна обеспечивать равномерное нагревание воздуха в течение всего отопительного периода, исключать загрязнения вредными выделениями и неприятными запахами воздуха помещений, не создавать шума. Система отопления должна быть удобна в эксплуатации и ремонте, увязана с системами вентиляции, легко регулируема. Нагревательные приборы следует размещать у наружных стен под окнами, что обеспечивает их более высокую эффективность. В этом случае они создают равномерный обогрев воздуха в помещении и препятствуют появлению токов холодного воздуха над полом возле окон. Не допускается размещение в палатах нагревательных приборов у внутренних стен. Оптимальной системой является центральное отопление. Только вода с предельной температурой 85° допускается. Нагревательные приборы только с гладкой поверхностью разрешают в помещениях больниц. Приборы должны быть устойчивы к ежедневному воздействию моющих и дезинфицирующих растворов, не адсорбировать пыль и микроорганизмы.

Отопительные приборы в детских больницах ограждаются. Лучистый обогрев с гигиенической позиции более благоприятен, чем конвективный. Его применяют для обогрева операционных, предоперационных, реанимационных, наркозных, родовых, психиатрических отделений, а также палат интенсивной терапии и послеоперационных палат.

В качестве теплоносителя в системах центрального отопления лечебных учреждений используется вода с предельной температурой в нагревательных приборах 85°С. Использование других жидкостей и растворов в качестве теплоносителя в системах отопления лечебных учреждений запрещается.

Вентиляция . Здания лечебных учреждений должны быть оборудованы тремя системами:

·
приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением;

·
естественная вытяжная вентиляция без механического побуждения;

·
кондиционирование

Естественная вентиляция (аэрация) через форточки, фрамуги обязательна для всех лечебных помещений, кроме операционных.

Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования производят из чистой зоны атмосферного воздуха на высоте не менее 2 м от поверхности земли. Наружный воздух, подаваемый приточными установками, очищают фильтрами грубой и тонкой структуры.

Воздух, подаваемый в операционные, наркозные, родовые, реанимационные, послеоперационные палаты, палаты интенсивной терапии, а также в палаты для больных с ожогами, больных СПИДом, должен обрабатываться устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов, находящихся в обрабатываемом воздухе, не менее 95%.

Существуют методы комплексной оценки микроклимата и его влияния на организм:

1) Оценка охлаждающей способности воздуха. Охлаждающая спо­собность определяется с помощью кататермометра и измеряется в мкал/см"с. Норма (тепловой комфорт) для сидячего образа жизни-5.5-7 мкал/см 2 с. При подвижно м образе жизни - 7.5-8 мкал/см 2 -с. Для больших помещений, где теплоотдача выше норма охлаждаю­щей способности составляет примерно 4-5.5 мкал/см с.

2) Определение ЭЭТ (эквивалентная эффективная температура) - показатель, характеризующий комплексное воздействие на человека температуры, влажности и скорости движения

окружающего воздуха, а также инфракрасного (теплового) излучения окружающей среды; определяется с помощью

номограмм или таблиц по величинам эквивалентно-эффективной и радиационной температур., ра­диационной температуры и РТ (результирующая температура).

Microclimate Control Systems in Medical Institutions

A. P. Borisoglebskaya, Candidate of Engineering

Keywords : medical and preventive treatment facility, air distribution, microclimate

Controlling of microclimate in Medical and Preventive Treatment Facilities is a complex task requiring special knowledge, experience and regulatory documents, since the same building includes rooms of different cleanness category and regulated air bacterial loads. Therefore the design process requires serious discussions, studying of the best national practices and foreign experience.

Описание:

Обеспечение микроклимата в зданиях медицинского назначения или лечебно-профилактических учреждениях является сложной, требующей специальных знаний, опыта и нормативных документов задачей из-за наличия в объеме одного здания помещений различных классов чистоты и нормируемых уровней бактериальной обсемененности воздуха. Поэтому процесс проектирования требует серьезного обсуждения, изучения лучших отечественных практик и зарубежного опыта.

А. П. Борисоглебская , канд. техн. наук, редактор номера по тематике «Организация микроклимата ЛПУ»

Обеспечение микроклимата в зданиях медицинского назначения или лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) является сложной, требующей специальных знаний, опыта и нормативных документов задачей из-за наличия в объеме одного здания помещений различных классов чистоты и нормируемых уровней бактериальной обсемененности воздуха. Поэтому процесс проектирования требует серьезного обсуждения, изучения лучших отечественных практик и зарубежного опыта.

Развитие отечественной нормативной базы

Проанализировав историю проектирования ЛПУ, можно заметить, что до начала 90-х годов происходило производство проектов больничных зданий, основная доля которых принадлежала типовому проектированию. Медицинские технологии лечебного процесса почти не развивались и не требовали модернизации архитектурно-планировочных и, соответственно, инженерных решений. Поэтому проекты носили достаточно однообразный характер, типизация планировочных решений приводила к типизации решений в области проектирования инженерных систем, например вентиляции и кондиционирования воздуха. Так, долгое время в проектах принимались планировочные решения таких основных структур, как больничные палаты без шлюзов с непосредственным выходом в коридор палатной секции. И только в самом конце 70-х – начале 80-х годов появились первые проекты с устройством шлюзовых помещений при палатах, что повлекло новизну в принятии санитарно-технических решений. Технология проектирования опиралась на соответствующую нормативную документацию. В 1970 г. вышел СНиП 11-Л.9–70 «Больницы и поликлиники. Нормы проектирования», который в течение 8 лет был основным нормативом для проектировщиков по узкой специализации «медицинские учреждения». В нем еще не прослеживалось требование к планировке палат со шлюзом за исключением палат для новорожденных и боксов, полубоксов инфекционных больниц. На смену ему в 1978 г. выходит СНиП 11-69–78 «Лечебно-профилактические учреждения», в котором появляется обоснованное требование к необходимости оборудовать палаты шлюзом. Так возник принципиально новый подход к проектированию палат и палатных секций. Причем совместные архитектурно-планировочные и санитарно-технические решения рекомендованы как основной способ обеспечения требуемого микроклимата. Также к 1978 г. были разработаны «Инструктивно-методические указания по организации воздухообмена в палатных отделениях и операционных блоках больниц», где было озвучено требование к созданию изолированного воздушного режима палат за счет планировочных решений – создания шлюзов при палатах. Оба документа явились результатом новых исследований в области организации воздухообмена помещений ЛПУ. Позже, в 1989 году, выходит СНиП 2.08.02–89 «Общественные здания и сооружения», в который включены требования к проектированию ЛПУ как разновидностей общественных зданий, и в 1990 году – дополнение к нему в виде пособия по проектированию учреждений здравоохранения. Этот документ оказывал незаменимую помощь проектировщикам до 2014 г., несмотря на давность происхождения, пока на смену ему появился СП 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций». Затем выходили последовательно в 2003 и 2010 гг., заменяя друг друга, СанПиН 2.1.3.1375–03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» и СанПиН 2.1.3.2630–10 «Требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Таким образом, представлен обзор основных нормативных документов, сопровождавших проектную деятельность в области медицины на протяжении нескольких десятилетий до настоящего времени.

Вспышка интереса к гигиеническим аспектам воздушной среды наблюдалась особенно остро в 70-х годах. Не только специалисты по проектированию инженерных систем, но и специалисты в области санитарии и гигиены стали интенсивно заниматься исследованиями качества воздушной среды в ЛПУ, состояние которой считалось неудовлетворительным. Появился большой ряд публикаций на тему организации мероприятий по обеспечению чистоты воздуха в помещениях ЛПУ. Среди эпидемиологов достаточно долго считалось, что качество воздушной среды определяется качеством проведения противоэпидемических мероприятий. Существует понятие специфической и неспецифической профилактики инфекции. В первом случае это дезинфекция и стерилизация (противоэпидемические меры), во втором – вентиляционные и архитектурно-планировочные мероприятия. С течением времени исследования показали, что на фоне специфической профилактики текущие медико-технологические процессы в ЛПУ продолжают сопровождаться ростом и распространением внутрибольничной инфекции. Акцент стал ставиться на санитарно-технические и архитектурно-планировочные решения, которые среди врачей-гигиенистов стали считаться основным методом неспецифической профилактики внутрибольничной инфекции (ВБИ), и они стали играть главенствующую роль.

Особенности проектирования ЛПУ

В течение всего периода, особенно с середины 90-х годов до настоящего времени, наблюдается развитие технологий по обеспечению чистоты воздуха, начиная со стерилизации воздуха и поверхностей помещений и до применения современных технических решений и внедрения новейшего оборудования в области обеспечения микроклимата. Появились современные технологии, позволяющие обеспечивать и поддерживать требуемые условия воздушной среды.

Проектирование инженерных систем в ЛПУ всегда представляло и представляет непростую задачу по сравнению с проектированием ряда других объектов, относящихся, так же как и ЛПУ, к общественным зданиям. Особенности технологии проектирования систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха в этих зданиях напрямую связаны с особенностями самих ЛПУ. Особенности ЛПУ заключаются в следующем. Первой особенностью ЛПУ следует считать широкий перечень их наименований. Это – больницы общеклинического профиля и специализированные больницы, родильные дома и перинатальные центры. В комплекс ЛПУ входят: инфекционные больницы, поликлиники и диспансеры, лечебно-диагностические и реабилитационные центры, медицинские центры различного назначения, стоматологические клиники, НИИ и лаборатории, профилактории и санатории, подстанции скорой помощи и даже молочные кухни и санэпидстанции. Весь этот перечень учреждений совершенно разнопланового назначения подразумевает такой же набор различных медицинских технологий, сопровождающих эксплуатацию зданий. За последние годы медицинские технологии стремительно растут: в операционных, лабораториях и других помещениях проводятся новые и непонятные для неспециалиста процессы, применяется сложное современное оборудование. Для инженеров-проектировщиков становятся пугающими непонятые названия и аббревиатуры в экспликации помещений, в которых невозможно разобраться без квалифицированных технологов, с наличием которых, как правило, возникают затруднения. С другой стороны, совершенствование медико-технологических решений требует новых, напрямую связанных с ними, инженерно-технических решений, часто неведомых без сопровождения технологов или отсутствия у них должной квалификации. Все это добавляет трудностей при производстве проектных работ и зачастую даже для инженера с большим стажем работы в области медицины, каждое новое проектируемое здание представляет вновь поставленные, порой исследовательскую технологическую и инженерную задачи.

Второй особенностью ЛПУ следует считать особенность санитарно-гигиенического состояния воздушной среды помещений, которая характеризуется наличием в воздухе помещений не только механических, химических и газовых загрязнений, но и микробиологической обсемененностью воздуха. Стандартным критерием чистоты воздуха помещений в общественных зданиях считается отсутствие в нем избытков тепла, влаги и углекислоты. В ЛПУ основным показателем оценки качества воздуха является внутрибольничная инфекция (ВБИ), представляющая особую опасность, источником ее являются персонал и сами больные. Она имеет особенность, независимо от проводимых плановых дезинфекционных мероприятий, накапливаться, быстро расти и распространяться по помещениям здания, причем в 95 % случаев воздушным путем.

Следующей особенностью является характер архитектурно-планировочных решений ЛПУ, которые качественно поменялись. Было время, когда больничная застройка предполагала наличие группы различных корпусов, находящихся на расстоянии друг от друга и разделенных, соответственно, воздухом между собой. Это давало возможность изолировать чистые и грязные медико-технологические процессы и потоки больных. Чистые и грязные помещения размещались в различных корпусах, что способствовало сокращению переноса инфекции. В современное время экономии площадей застройки в проектировании отмечается тенденция к увеличению этажности, компактности в плане и вместимости стационаров, что обусловливает сокращение протяженности коммуникаций и, безусловно, более экономично. С другой стороны, это приводит к близкому взаиморасположению помещений с различными классами чистоты и возможности попадания загрязнений из грязных помещений в чистые как по вертикали здания, так и в плане этажа.

Для обоснования рекомендуемых требований к проектированию инженерных систем в ЛПУ необходимо остановиться на воздушном режиме зданий (ВРЗ). Здесь следует рассмотреть краевую задачу ВРЗ относительно характера движения воздуха через проемы в наружных и внутренних ограждениях зданий, которая непосредственно влияет на санитарно-гигиеническое состояние воздушной среды и может рассматриваться как одна из особенностей ЛПУ. Воздушный режим ЛПУ, как и в любого многоэтажного здания, носит неорганизованный (хаотический) характер, то есть возникающий самопроизвольно за счет естественных сил. Под ВРЗ в данном случае следует понимать характер движения потоков воздуха через ограждающие конструкции здания. На рис. 1 представлен схематический разрез здания. На разрезе видна лестничная клетка (лифтовая шахта), которая, как единое высокое помещение, является вертикальной связью между этажами здания и представляет особую опасность, поскольку является каналом, через который происходит перенос потоков воздуха. Через неплотности наружных ограждений (окна, фрамуги) происходит неорганизованное движение воздуха за счет разности давления снаружи и внутри помещений здания. Как правило, движение воздуха на уровне нижних этажей происходит с улицы внутрь здания, причем по мере увеличения этажности количество поступающего воздуха постепенно уменьшается и примерно на середине высоты здания меняет свое направление на противоположное, а количество уходящего воздуха увеличивается и на последнем этаже становится максимальным. В первом случае это явление называется инфильтрацией, во втором – экс-фильтрацией. Эти же закономерности справедливы для движения воздуха через проемы или их неплотности во внутренних ограждениях здания. Как правило, на нижних этажах здания потоки воздуха движутся из коридора этажа в объем лестничной клетки, а на верхних этажах, наоборот, из лестничной клетки на этажи здания. То есть воздух, поступающий из помещений нижних этажей здания, поднимается наверх и раздается через лестничную клетку в вышележащие этажи. Таким образом, происходят неорганизованное перетекание воздуха между этажами здания, а следовательно, и перенос ВБИ с его потоками. По мере увеличения этажности повышается загрязненность воздуха в лестнично-лифтовых узлах, что при неправильной организации воздухообмена ведет к увеличению бактериального обсеменения воздуха в помещениях верхних этажей.

Также происходит неорганизованное перетекание воздуха между помещениями, расположенными на наветренном и заветренном фасадах здания, а также между смежными помещениями в плане этажа или между секциями отделений. На рис. 2 представлен план палатной секции больницы и указано (стрелочками) направление движения воздуха между помещениями. Так происходит перетекание воздуха из помещений палат, расположенных на наветренном фасаде здания, в помещения палат, расположенные на заветренном фасаде, минуя припалатный шлюз. Также очевидно перетекание из коридора одной палатной секции в коридор другой. В кружочке представлена требуемая организация движения потоков воздуха в палатном блоке, исключающая перетекание воздуха из палаты в коридор, а из коридора в палату.

Под планом этажа показан фрагмент коридора с изображением активных шлюзов – дополнительно предусмотренных помещений с устройством в них приточной или вытяжной вентиляции для предотвращения перетекания воздуха между коридорами различных секций. В первом случае шлюз считается «чистым», так как из него потоки чистого воздуха поступают в коридор, во втором – «грязным»: воздух из соседних помещений будет стекаться в шлюз. Таким образом, оценивая явление ВРЗ как непростую задачу, возникает необходимость ее решения, которое должно сводиться к организации потоков перетекающего воздуха и их управлению.

Особенности зданий ЛПУ учитываются в целом, поскольку все рассмотренные параметры взаимосвязаны, и взаимозависимы, и влияют на требования, предъявляемые к организации воздухообмена, архитектурно-планировочным и техническим решениям, изоляции палатных отделений, секций, палат для больных и помещений операционных блоков, которые должны являться профилактикой внутрибольничной инфекции и мерами борьбы с ней.

При организации рациональной схемы распределения воздушных потоков необходимо учитывать назначение помещений, особенно таких, как палатные отделения и операционные блоки.

Планировочные и санитарно-технические решения палатных отделений должны исключать возможность поступления воздушных потоков из лестнично-лифтовых узлов в отделения и, наоборот, из отделений в лестнично-лифтовые узлы, в отделениях – из одной палатной секции в другую, в палатных секциях – из коридора в палаты для больных и, наоборот, из палат в коридор. Такие решения в области организации движения потоков воздуха предполагают исключение перетекания воздуха в нежелательном направлении и распространения возбудителей инфекции с воздушными потоками. На рис. 3 представлена схема организации потоков воздуха, исключающая перетекание воздуха между этажами.

Таким образом, задачи проектирования систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха ЛПУ должны сводиться к следующему:

1) поддержание требуемых параметров микроклимата помещений (температуры, скорости, влажности, требуемой санитарной нормы кислорода, заданной химической, радиологической и бактериальной чистоты воздуха помещений) и устранение запахов;

2) исключение возможности перетекания воздуха из грязных зон в чистые, создание изолированного воздушного режима палат, палатных секций и отделений, операционных и родовых блоков, а также других структурных подразделений ЛПУ;

3) препятствие образованию и накоплению статического электричества и устранение риска взрыва газов, применяемых при наркозах и других технологических процессах.

Литература

1. Борисоглебская А. П. Лечебно-профилактические учреждения. Общие требования к проектированию систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха . М.: АВОК-ПРЕСС, 2008.
2. Борисоглебская А. П. // АВОК. – 2013. – № 3.
3. Борисоглебская А. П. // АВОК. – 2010. – № 8.
4. Борисоглебская А. П. // АВОК. – 2011. – № 1.
5. // АВОК. – 2009. – № 2.
6. Табунщиков Ю. А., Бродач М. М., Шилкин Н. В. Энергоэффективные здания . М.: АВОК-ПРЕСС, 2003.
7. Табунщиков Ю. А. // АВОК. – 2007. – № 4.